从肝论治原发性痛经

孙玉洁+王东梅

【摘 要】 痛经是妇科最常见的一种病症，患者多见于青少年和已婚的育龄女性。本病多自觉症状，无明显的实验室检查依据及阳性体征反应。每次经行反复多次发作，严重影响病患的学习、工作与生活质量。中医认为，肝的功能失调，气血运行不畅，经血流通瘀阻，容易导致痛经的发生。文章从治肝的角度，浅谈原发性痛经的治疗，希望可以开拓痛经治疗的临床思路，提高治疗效果。

【关键词】 治肝;痛经;中医治疗

【中图分类号】R271.11+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）13-0025-02

中医认为，离经之血，凝于胞宫，注于胞脉，导致气血不畅，“不通则痛”，则可称为痛经。痛经又称“经痛”、“经行腹痛”，指的是妇女在月经行经期间或行经的前后数日，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶的病变，甚至因疼痛剧烈引起面色苍白、恶心呕吐、昏厥等症状。本病有明显的周期性、规律性，经行则痛，经净则缓的特点。

痛经可分为原发性和继发性两种，如若在月经初潮后的6～12个月或排卵周期之初建立时即有经行腹痛，而盆腔内未见明显病变，称为“原发性痛经”;若由于子宫内膜异位、生殖器炎症、肿瘤等器质性病变引起的痛经，则称为“继发性痛经”[1]。本文主要讨论前者。

1 肝与痛经

“女子以肝为先天”，肝主藏血，《河间六书》云：“天癸即行，皆属厥阴论之”[2]，说明足厥阴肝经与月经来潮的密切关系，又如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“寸口脉弦者，则胁下拘急而痛”，痛证多弦脉，而弦脉属肝，肝又主筋，所以子宫呈痉挛状收缩应与肝有关[3];又肝主疏泄，女子之气善郁，郁则气血不能调达，于是诸证遂生[4]。《傅青主女科》论述痛经也大多从肝入手，傅氏认为“肝气不开，则精不能泄”[5]，只有肝气条达，血脉才能流畅，经期如常，如若肝气郁结，或肝血不足，气血必会瘀阻，经脉不利，导致痛经。傅氏在论痛经的病因时尤为强调情志失调，肝气郁滞则是引起妇女痛经的最主要原因。如在“经水未来腹先疼”一症中，就有“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑怫其气而疼生”[6]的表述。唐容川《血证论》亦云：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”若情志不畅，肝失疏泄，气机不利，血瘀气滞，肝气郁结，“气有余便是火”，肝郁化火，冲任失调而致痛经。另一方面，傅氏认为肝肾阴血亏虚也是造成痛经的一个重要原因，“肝藏血”，“肾藏经”，精血可互化，如若肝肾不足，阴血亏虚，经脉失养，就成了“不荣则痛”。现代妇科大家罗元恺亦认为“肝为肾之子，肝郁则肾郁，相因而至”[7]。

2 从肝论治

2.1 肝郁气滞 清·何梦瑶《医碥》中载：“百病生于郁，郁而不疏，则皆肝木之病矣。”《沈氏女科辑要筏正》亦谓：“经前腹痛无非厥阴气滞，络不疏。”《张氏医通》更有“郁怒气逆……遇经行时，则痛重”一说。肝司血海，主疏泄。而气滞肝郁，血海气机不利，经血流通不畅，为经行腹痛之常见病机[8]。症见每于经前一两日或经期小腹胀痛，胀甚于痛，按之不减，或月经量少，或经行淋漓不畅，经净疼痛消失，常伴胸乳胀痛，精神抑郁，或心烦易怒等肝郁证。脉弦。治法：疏肝解郁，理气行气。主要方剂：柴胡疏肝散，四逆散加减方等。常见药：香附，炙甘草，芍药，炒枳壳，川芎，柴胡，陈皮等。

2.2 肝郁血瘀 朱丹溪说：“经行将来作痛者，血实也。一日气滞，临行时，腰疼腹痛，乃是郁滞有瘀血”[9]。李梃也云：“血滞积于中，与日生新血则搏，则为疼痛”[10]。女子生理性周期气血本就易波动，情志又易于忧郁，情志抑郁，肝气不畅，肝失疏泻，导致了气机郁滞，气血互结，血运不利，而冲任胞脉瘀阻，“不通则痛”，最终导致痛经[3]。症见每于经前或经期小腹刺痛，痛处固定拒按，经血排出不畅，或月经量少，或经行淋漓不畅，经色紫黯或夹块，块下痛减，常伴心烦易怒等症状。舌质暗红或见瘀点，脉弦涩。治法：活血化瘀。主要方剂：血府逐瘀汤等。常用药：川芎，桔梗，甘草，柴胡，生地，桃仁，当归，红花，枳壳，牛膝，赤芍等。

2.3 肝郁湿热 傅青主提到：“妇人有经前腹痛数日而后经水行者，其经来多是紫黑块。人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎！夫肝属木，其中有火，疏则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而痛生……治法似宜大泄肝中之火。”[3]外感湿热之邪，或平素有湿热内蕴，稽留于冲任，蕴结于胞宫，使经血相搏，而导致痛经。证见经前或经期小腹疼痛，或痛及腰骶，或感腹内灼热，按之不减。经行量多质稠夹粘液，或淋漓不尽，色鲜红或紫，有小血块。时伴乳胁胀痛，大便干结，小便短赤，平素白带量多色黄味臭。舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。治法：清热化湿，调经止痛。主要方剂：清热调血汤，四逆合四妙散加减等。常用药：当归，牡丹皮，川芎，延胡索，白芍，红花，生地，香附，桃仁，黄连，莪术，柴胡，枳壳，炙甘草等。

2.4 气血虚弱型 《经效产宝》说：“血气不足经候欲行，身体尽痛”。陈自明曰：“妇人经行腹痛，食则呕吐，肢体倦怠，发热作渴，此乃素禀气血不足。[11]”朱丹溪也曾提到：“经行后作痛者，血气俱虚。[9]”肝体阴用阳，气血生化不足，肝脉失去濡养，加之经血下注胞宫，肝脏藏血不足，导致胞脉失养，“不荣则痛”。症见月经经期或月经前后小腹隐隐作痛，喜揉按，月经量少，色淡，质清稀，形寒肢疲，精神倦怠，头晕目花，心悸气短，面色萎黄或苍白，或食欲不振，常有恶心呕吐，大便稀溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气养血。主要方剂：胶艾八珍汤、圣愈汤等。常用药：人参，白术，炙甘草，茯苓，熟地，川芎，白芍，当归，黄芪等。

3 病案举例

张某某，22岁，于2013-04-02就诊。主诉：经行腹痛数年，加重一次。既往月经7/33天，经前乳胀伴烦躁易怒，经行小腹胀痛、绞痛甚，腹泻，一日3次，得温痛不缓，拒按。无恶心呕吐及腹泻，无冷汗。Lmp：3.28（距上次39天），量色质同前，经行第一天小腹胀痛、绞痛，得温痛不减，拒按，腹泻，一日3次，伴恶心呕吐。头痛乏力。现MC6天，未净。白带正常，纳眠可，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦。诊断：痛经。辨证：肝郁气滞。治以疏肝解郁，行气止痛。处方：栀子9g，牡丹皮9g，炒川楝子9g，泽兰9g，皂角刺9g，夏枯草15g，炙甘草6g，茯苓9g，柴胡，9g，白芍15g，当归9g，乌药9g，炒白术15g，元胡12g。7剂，水煎服。endprint

二诊：2013-05-14，服药平妥。Lmp：5.2（距上次36天），量少，色鲜夹块，MC1天小腹掣痛，伴汗出、腹泻、乏力，得温痛不减，服布洛芬1片，7天净。现MC13天，无不适，纳眠可，二便调。舌红苔淡黄脉弦细。处理：①加味逍遥口服液，3盒;②中药：醋香附12g，盐小茴香6g，醋延胡索18g，白芍21g，赤芍9g，川芎9g，当归9g，蒲黄9g，肉桂6g，陈皮9g，干姜9g，甘草9g，炒白术15g，乌药9g，蔓荆子9g，白芷9g。6剂，水煎服。

三诊：2013-06-18服药平妥。05.31-06.05服上方。Lmp：6.4（距上次34天），量较前多，MC1-2天日用巾3片，色鲜夹块，经前10余天乳胀，MC1天小腹轻微隐痛，无汗出、恶心、头痛、腹泻，未服止痛片，7天净。现MC15天，纳眠可，二便调。舌稍红苔白脉细。处理：①夏枯草胶囊，3盒;②中药上方加川断9g。6剂，水煎服。三个月后随访诉痛经已愈。

4 讨论

笔者师从山东中医药大学附属医院王东梅教授，从导师的临床经验中得到很多治疗原发性痛经的启发：如若患者经行时肝气犯胃，出现食少、胸闷的症状，应加薏苡仁、陈皮、鸡内金等药以益气健脾;如若患者经行恶心呕吐尤甚，可加生姜、吴茱萸以降逆、止呕、和胃;如若患者经前乳胀、胁胀痛，可以适当加小茴香、柴胡、川楝子等理气止痛;血虚甚者，若有头晕眼花、心悸、眠差，应予鸡血藤、炒枣仁、大枣给以补气养血;如若患者素体虚弱，且症见腰酸背痛、腿抽筋者，可以佐以仙灵脾、川断、菟丝子、桑寄生以补肾、填精、养血。

参考文献

[1]胡玮.浅谈痛经分型与手法治疗[J].中国民族民间医药，2009，18（7）：123.

[2]刘完素.河间六书[M].太原：山西科学技术出版社，2010.

[3]毛利芸.从肝论治子宫内膜异位症痛经应用浅议[J].新中医，2012，44（9）：129-130.

[4]赵景芳.逍遥散在妇科病中的应用[J].安徽中医学院学报，1984，3：36-37.

[5]徐秋云，马文霞.浅析《傅青主女科》对痛经的论治[J].光明中医，2012，27（10）： 1951，1954.

[6]傅山，欧阳兵.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[7]丛春雨.近现代二十五位中医名家妇科经验[M].北京：中国中医药出版社，1998，105.

[8]董联玲.柴胡疏肝散临床应用体会[J].山西中医，2004，20（1）：40.

[9]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[10]李 梃.医学入门[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[11]陈自明.妇人大全良方[M].太原：山西科学技术出版社，2006.

（收稿日期：2014.04.25）endprint