概念推导法在学习中医内科学噎膈病中的应用

赵旭

【摘 要】 概念推导法是教师通过指导学生通过对概念的理解，运用已知的知识推导出中医内科学中涉及病证的临床主症、病因、发病部位、相关脏腑、病机、病性、治疗原则及分型的一种方法，从而加强学生对中医内科学中病证的理解和记忆的能力。

【关键词】 概念推导法;中医内科学

【中图分类号】R2-4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）15-0039-02

中医内科学是中医学中的一门综合性学科，是中医基础理论课与临床各学科的桥梁课程，具有承上启下的作用。基础理论知识只有经过内科学的进一步讲授和临床实习，才能使学生达到深入理解和掌握;临床各学科则必须以内科学作基础，才能更好地熟悉本学科的特点和技能。因此学好中医内科学是非常重要的。然而，中医内科学涉及内容广泛，病证复杂，学生理解、记忆起来比较吃力，尤其是大部分学生在学习中对于病证的认识仅是局限于死记硬背，不懂得知识点的前后贯通，同时有时教师在授课中又常常误以为学生都会了，不多做解释，这样就导致了学生只知其然不知其所以然的情况，使学生不但没有记住相关知识点，更不懂得在临床中如何应用。如何才能够让学生轻松地学好中医内科学是笔者多年来在教学中不断探讨的问题，经过多年摸索和试验，笔者总结出一种适合中医内科学的学习方法，暂且称之为概念推导法，即学生通过对病证概念的记忆和理解就能够推导出该病证临床主症、病因、发病部位、相关脏腑、病机、病性、治疗原则及分型的一种方法。

无论是哪一种病证，首先涉及的是该病的概念。病证的概念是疾病的症状、体征、病位和病因病机的综合概括[1]。而概念推导法就是在学生有一定基础理论知识的基础上，根据新课程所共有的规律性由教师通过指导学生运用已知的知识进行积极思考和探究，从而逐步推导出新的知识点而达到提高教学效果的一种教学方法[2]。但这种方法的学习要求教师在备课和教学过程中要充分开发和利用各种课程资源[3]对学生进行讲授，使学生逐渐接受这种思维，才能习惯性地应用于中医内科学教学当中。现以噎膈为例，将概念推导法的应用具体介绍如下。

1 讲解概念，找出主症，抓住关键词

噎膈是指由于食管干涩或食管狭窄造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽入胃，食入即吐为主要表现的一种病证[4]。从该概念中，很轻易的就能够了解到噎膈在临床发病的主要症状，即吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽入胃，食入即吐，并且通过描述，又能很明确的推导出噎膈这个病在临床上是呈进行性加重的，因此，临床将吞咽食物梗噎不顺称为噎，食物不能下咽入胃，食入即吐为膈。接着，再寻找概念中的关键词，发生噎膈的病因是食管干涩和食管狭窄。

2 推导病因、病位、相关脏腑、病机和病性

抓住关键词后，推导下去，为什么食管会干涩、狭窄。食管之所以能够使食物顺利入胃，是因为食管润泽、光滑、通畅，无论哪种情况发生了改变，均会导致噎膈的出现。对干食管干涩的原因，根据以往所学知识，很快就能清楚基础病变日久，年老体弱会导致人体肾阴不足，肾阴乃一身之阴，真阴亏损，阴虚液竭，食管干涩，而成噎膈。而食管狭窄的原因是是患者食管出现了有形之邪，在所有致病因素中只有痰饮和瘀血是有形，但是两种致病因素的出现是有条件的，只有在机体出现气机郁滞时，才会逐步产生，因此，在考虑痰饮和瘀血时，我们还要考虑到患者可能还存在气滞的情况。那引发人体出现气滞、痰凝、瘀血的原因是什么呢？根据以往知识和生活常识，我们会推导出情志不遂会造成人体气机不利，因为肝主疏泄，调畅气机，气具有推动作用，能推动水液和血液的运行，而气机郁滞日久，必然造成痰饮和瘀血的出现，一旦痰饮、瘀血凝结于食管，就会使食管狭窄，形成噎膈。此外，长期的暴饮暴食，嗜食肥甘厚味，恣食辛辣会助湿生热，酿生痰浊，痰浊之邪凝结食管，食管狭窄，形成噎膈。另外还应注意的是病理的转化，气机郁滞日久会郁而化火，伤及阴津，津亏热结会造成食管干涩，同时饮食的肥腻也会生热，灼伤津液，造成食管干涩，形成噎膈。由此，我们可以推导出引发噎膈的病因，即七情内伤、饮食所伤和久病年老。

接着推导噎膈的病位及相关脏腑，在概念中已经明确提出噎膈的发生是由于食管狭窄和食管干涩，因此可以立刻明确噎膈的发病部位是食管，但由于噎膈的发生原因与情志、饮食和久病年老有关，因此又可推导出相关脏腑为肝、脾、肾。

但无论哪种原因，它最终是因为形成了气滞、痰饮和瘀血三种致病因素，使食管变得干涩、狭窄，进而形成噎膈的，因此，噎膈的基本病机也就出现了：肝脾肾功能失调，导致气、痰、血互结，津枯血燥而致的食管狭窄、食管干涩。

再次推导，本病出现的原因无非是气滞、痰阻、瘀血和津枯血燥，这样就能很清楚的判断出本病的性质：气滞、痰阻、瘀血为标实、津枯血燥为本虚，病理性质上表现为本虚标实。

3 治疗原则的推导

内科病中涉及的病证治疗原则推导大致相同，前面已将噎膈的基本病机及病性推导完毕，是因为气、痰、血互结，津枯血燥而致的食管狭窄、食管干涩，病理性质为本虚标实，那就根据 “急则治标，缓则治本”，“实则泻之，虚则补之”的原则进行治疗原则的推导。疾病初起以标实为主，那就理气、化痰、消瘀;后期以正虚为主，那就滋阴养血、益气温阳。为什么还要益气温阳呢？因为阴阳互根互用，阴阳相生，如果阴虚日久，必会阴损及阳，造成阳虚，因此治疗中还应体现益气温阳。

4 分型的推导

分型的推导主要看形成噎膈的病理因素，即气滞、痰饮和瘀血。气滞无形，不可单独致病，因此可推出两个分型：痰气交阻、瘀血内结，这两个分型的发展都可造成郁而化热的情况，因此在噎膈病中应该还有一个分型：津亏热结。在疾病不断的发展中，必然会阴损及阳，进而又推出气虚阳微证。这样噎膈的分型就推导完毕了，分为四型：痰气交阻、瘀血内结、津亏热结和气虚阳微。

以上就是概念推导法在噎膈病中的应用，通过课堂教授发现此方法有利于学生对中医内科学的理解与记忆，也许还存在着一些不足，但笔者会不断探讨和改善下去，希望能够帮助更多的医学生学好中医内科学这门课程。

参考文献

[1]傅遂山. 浅谈优化中医内科教学设计的几种方法[J].卫生职业教育，2005（14）：40-41.

[2]王玉红.“推衍教学法”在中医内科教学中的应用[J].医药教育，2010，17（8）：103-104.

[3]薛健宗. 新教材课程资源的开发和利用[J]甘肃教育，2005，26（4）：25.

[4]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010.

（收稿日期：2014.05.21）