品管圈活动对精神障碍患者保护性约束率及生存质量的影响

职晓燕，黄洪勇，赵晓伟，王传升

(新乡医学院第二附属医院精神五科，河南新乡 453002)

·临床护理·

品管圈活动对精神障碍患者保护性约束率及生存质量的影响

职晓燕，黄洪勇，赵晓伟，王传升△

(新乡医学院第二附属医院精神五科，河南新乡 453002)

品管圈(quality control circle，QCC)是在自我组织、相互启发下，活用质量管理理论和方法，对自己工作现场不断进行维持和改善的活动，在解决临床工作流程中存在的问题，发挥着重要的作用[1-2]。保护性约束是精神科常用的一项治疗措施，能有效防止患者发生伤人、自伤行为，保护患者及周围环境安全，保证医疗护理工作顺利进行[3]。但保护性约束是违背了患者本人意愿而实施的强制措施，所以大多不被患者及家属所接受。此外，保护性约束使用不当带来的负性情感，既损害了患者的身心健康也伤害了患者家属的感情，极易导致医患纠纷[4-5]。为降低保护性约束率，2013年5月本科成立“四叶草”QCC小组，经过6个月的实施，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计科室QCC活动前(2012年5～10月)及活动后(2013年5～10月)住院患者保护性约束例数(同一患者重复约束重复计算，下同)，分析QCC活动的实施效果。活动前后两组患者的年龄、文化程度、职业、婚姻状况、经济收入、疾病种类及严重程度、实验室检查等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立小组 QCC小组成员共10名，平均年龄(32.4±8.9)岁。其中副主任医师1名，副主任护师1名，主管护师5名，护师3名。投票选举圈长1名，辅导员1名。圈能力:需多部门配合为1分，需一个部门配合为3分，自行能解决为5分。

1.2.2 主题选定及论证 全体圈员依重要性、迫切性、上级政策、可行性、经济性、圈能力等项目进行选题评选，确定活动主题为“降低保护性约束率”。选题理由：(1)对医院而言，可减少因约束不当而导致的损伤后果，避免纠纷隐患，提高患者满意度，提升医院品牌形象。(2)对患者而言，可减少患者的负性情感。(3)对工作人员而言，可减少约束过程中受伤机率。(4)医院护理部在每个临床科室同时实施了不同主题的QCC活动，降低患者保护性约束率为医院整体活动的一部分。

1.2.3 活动计划表制定 QCC活动按PDCA的10个步骤进行，即P阶段：主题确定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订；D阶段：对策实施与检讨；C阶段：效果确认；A阶段：标准化、检讨和改进。2013年5～6月评选出圈名和圈徽、实施培训、主题选定；7～8月活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析及对策拟定；9～10月对策实施与检讨、效果确认、标准化、资料整理。

1.2.4 现状把握 为深入了解现状，依据柏拉图和“80/20”原理对2012年5～10月科室上报131例保护性约束患者进行回顾性分析，归纳主要原因，(1)护士因素：理论联系实际差，病情观察不到位，患者合理诉求未得到及时满足；(2)医护因素：缺乏团队协作和沟通技巧，医生未能及时反馈患者病情变化；(3)患者因素：长期患病，社会功能衰退，缺乏疾病自知力；(4)家属因素：对患者关心不够，探视少，支持系统不完备。其中护士因素19.08%；医护因素24.42%；患者因素29.77%；家属因素19.84%。

1.2.5 目标设定及目标值论证 目标值=现况值-(现况值×改善重点比例×圈员能力)，根据公式制定本次QCC活动的目标值为20.50%。目标值论证：医院为河南省精神卫生中心，病源充足；圈成员经专业培训，经验丰富；院领导高度重视，活动可行性高。

1.2.6 对策拟定及实施 按照5W1H原则，全体圈员就每一评价项目，依重要性、迫切性、上级政策、可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价：优5分、可3分、差1分。共圈选出4个对策，(1)护理培训：每周2次护理理论知识及操作技能培训，利用操作技能竞赛提高理论联系实际的能力，制作心愿墙鼓励患者合理宣泄诉求。(2)团队协作：通过野外拓展训练和科室文化凝练，提升医护人员团队精神。每天早晚组织医生、护士联合查房，联合床头交接班，通过记事栏及时反馈患者病情变化。(3)患者健康宣教：每周组织1次患者座谈会，宣讲精神疾患科普知识。患者人手1本疾病防治手册，引导患者自我教育、自我管理[6]。(4)支持系统重构：活动期间建立良好医患、护患关系，鼓励家属陪护、探视，为患者建立一个良好的多层次、多角度支持系统。

1.2.7 措施巩固及标准化 实施6个月后，对活动效果进行检查，具体方法为，(1)标准化：将护理理论知识及操作技能培训纳入新入职护士培训计划；(2)规范管理：凝练科室文化，加强医护沟通；(3)推广应用：将操作流程和指引制定小册子，在全院其他科室推广应用。

1.2.8 探讨及改进 针对本次QCC过程进行全面分析，对存在的问题进行讨论改进。通过本次QCC活动，虽然患者保护性约束率整体下降，低于目标值，但患者因疾病自知力缺失引发的保护性约束比例仍然较高。这主要与健康宣教滞后及患者社会功能衰退有关。今后将从加强患者入院宣教和社会功能训练等方面进行护理质量持续改善。

1.2.9 量表评定 由科主任和护士长对课题参与人员进行相关疾病诊断、量表评定技巧以及一些紧急问题给予培训。培训后，对于量表评定的一致性检验Kappa=0.88～0.93。研究人员采用统一的解释性语言，指导患者填写WHO生存质量评定量表简表(WHOQOL-BREF)。该量表分为生理领域、心理领域、社会领域、环境领域4个因子，各个因子得分通过计算其所属条目相加的平均分再乘以4，分数越高代表生存质量越好[7]。

2 结 果

2.1 活动前后患者保护性约束改变情况比较 活动前患者共381例，约束131例，约束率为34.38%；活动后患者共377例，约束87例，约束率为23.08%。活动前后保护性约束率明显下降，差异有统计学意义(χ2=11.82，P<0.05)，其中护士因素、医护因素及患者家属因素对降低保护性约束影响较大，本次QCC活动进步率达32.87%，目标达成率达 81.41%。结果见表1、2。

表1 活动前后患者保护性约束情况比较(发生例数/总例数，n/n)

表2 活动前后患者保护性约束原因比较(发生例数/总例数，n/n)

2.2 活动前后患者生存质量改变情况比较 活动后患者生存质量明显提高，其生理领域、心理领域、社会领域、环境领域评分均高于活动前患者，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 活动前后患者WHOQOL-BREF量表评分比较分)

2.3 小组成员素质改变情况比较 活动后小组成员取得明显成长，素质显著提高，与活动前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 活动前后小组成员素质改变情况比较分)

3 讨 论

3.1 有形成果 随着QCC活动的深入开展，患者保护性约束例数逐渐下降，9月开始已有统计学意义(P<0.05)，活动前后患者总体保护性约束率由34.38%下降到23.08%，差异有统计学意义(P<0.01)。说明降低保护性约束率除与医护人员业务技能、沟通技巧、环境因素有关外，还与患者自身疾病及家属支持有关，涉及到医护之间、医患之间、患者与家属之间多部门、多层次的协作。QCC活动通过工作流程优化，加强团队成员沟通协作，使患者保护性约束率明显下降，提示精神科管理者应注重科室团队建设，加强业务培训，治疗方案制订应注重吸纳患者及家属参与[8-9]。开展QCC活动以来，护士因素、医护因素、患者家属因素对降低保护性约束影响明显(P<0.05)。说明QCC活动通过促进团队成员的技能学习，规范工作流程，重构患者支持系统，从制度上限制了保护性约束发生的可能性。精神科住院患者大多长期患病，社会功能衰退，住院期间的健康宣教已明显滞后，可能成为患者自身因素在降低保护性约束率中效果不明显的主要原因。提示精神科医护工作者可从医护联合查房、医护双方交叉提醒、重点患者记事栏警示、鼓励患者家属陪护探视等环节规范操作，以减少保护性约束的发生；同时提示精神疾病应早发现、早干预、早治疗，社会及家庭应给与患者充分关爱，尽量避免其社会功能衰退，这与以往研究结论相一致[10-12]。

3.2 无形成果 生存质量是指个人在社会生活和日常活动中的机能能力和主观感受，是包括生物医学和社会心理内容的综合概念。精神疾患往往导致患者社会和家庭功能部分丧失，患者生存质量明显低于常模[13]。本研究发现，开展QCC活动后患者在WHOQOL的生理领域、心理领域、社会领域、环境领域评分均明显高于活动前(P<0.01)，表明QCC活动通过健康教育、心理干预、社会支持等措施可以改善患者症状，促进社会功能恢复，降低保护性约束，提高患者生存质量；而生存质量的提高，又可进一步促进患者社会功能恢复，利于保护性约束行为的降低，从而形成了良性循环。提示精神科医护工作者在临床治疗中应重视患者支持系统的重建和生存质量的改善，以保障患者维持治疗的依从性，改善患者的社会功能。这也与曾祥刚等[14]研究结论相一致。通过QCC活动，圈成员在品管手法、沟通协调、团队凝聚力、愉悦感、积极性、解决问题能力等方面均得到成长(P<0.05)，尤其在品管手法、团队凝聚力、愉悦感方面成长明显(P<0.01)。表明QCC活动重视人的因素，通过科学方法找准工作中期待解决的问题，促使小组成员带着问题去思考，带着思考去工作，建立自下而上的质量改善模式，在互动中提高了小组成员的积极性、凝聚力和岗位价值感，加强了小组团队协作精神，有利于提高医护质量和患者生存质量，医患双方双受益[15]。

[1]张幸国．医院品质圈活动实战与技巧[M]．杭州:浙江大学出版社，2010：5．

[2]Wang LR，Wang Y，Lou Y，et al．The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J]．Springer Plus，2013，2(1):1-5．

[3]Chen IC，Hsun M，Kuo C．Quality improvement:perspectives on organizational learning from hospital-based quality control circles in Taiwan[J]．Human Resource Development International，2011，14(1):91-101．

[4]陈旭红．人性化服务对精神科保护性约束患者影响的研究[J]．当代护士，2012(6):151-152．

[5]崔海华，李占敏，臧志坤，等．精神病患者保护性约束致意外事件分析及对策[J]．护理学报，2010，17(5):63-64.

[6]赵成，于碧涛，杨长荣，等．社会技能训练对维持治疗期精神分裂症患者的疗效观察[J]．重庆医学，2011，40(1):71-72.

[7]Fu T，Tuan YC，Yen MY，et al．Psychometric properties of the World Health Organization quality of life assessment-brief in methadone patients:a validation study in northern Taiwan[J]．Harm Red J，2013，10(1):37-38．

[8]黄芹，唐岩，温云辉，等．集体心理治疗对精神分裂症患者家属的意义[J]．现代预防医学，2011，38(7):1294-1295.

[9]于文军，胡纪泽，习萍，等．精神分裂症患者家属心理健康研究Ⅱ:照顾负担影响因素[J]．中国临床心理学杂志，2011，19(4):518-520.

[10]职晓燕，黄洪勇，崔桂梅，等．多维综合干预对慢性精神分裂症合并代谢综合征的防治效果评价[J]．中国慢性病预防与控制，2012，20(5):532-535．

[11]吴霞民，刘津，马宁，等．重性精神疾病关锁患者解锁救治后社会功能的改善[J]．中国心理卫生杂志，2013，27(2):81-86．

[12]徐琳，金韬，蒋国庆．精神分裂症患者再入院原因分析及对策研究[J]．重庆医学，2010，39(4):413-414.

[13]Lyrakos GN，Karachalios M，Spinaris B．Health related quality of life in psychiatric inpatients and ITS correlation with the personality characteristic of dispositional optimism[J]．European Psychiatry，2011，26(10):437-438．

[14]曾祥刚，聂兵，程小平．治疗依从性对精神分裂症患者社会功能的影响[J]．重庆医学，2011，40(13):1320-1321.

[15]章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等．品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J]．中华护理杂志，2013，48(2):127-130.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.055

河南省卫生厅卫生科技创新型人才工程项目(20103052)。

职晓燕(1977-)，主管护师，本科，主要从事精神科临床护理及质量管理。

△通讯作者，Tel:(0373)3373937；E-mail:wcsoffice@126.com。

R749.05

C

1671-8348(2015)19-2726-03

2014-12-20

2015-02-16)