不同营养支持途径对胃癌全胃切除术患者围术期营养状况的影响

谭 扬，朱 瑶△，谢方林，高丰厚

(1.重庆市第一人民医院消化内科 400011；2.重庆市第一人民医院普外科 400011；3.上海交通大学医学院附属第三人民医院肿瘤科 201900)

论著·临床研究

不同营养支持途径对胃癌全胃切除术患者围术期营养状况的影响

谭 扬1，朱 瑶1△，谢方林2，高丰厚3

(1.重庆市第一人民医院消化内科 400011；2.重庆市第一人民医院普外科 400011；3.上海交通大学医学院附属第三人民医院肿瘤科 201900)

目的 探讨早期肠内营养(EN)与全肠外营养(TPN)对胃癌全胃切除术患者围术期营养状况的影响。方法将重庆市第一人民医院消化内科2011年1月至2013年3月收治的96例胃癌全胃切除术患者分为2组，分别用EN和TPN进行干预。结果与TPN组比较，EN组患者营养状况有较大改善，且肠道功能恢复时间、并发症均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于胃癌患者来讲，早期进行EN支持可改善其营养状况，并增强免疫功能。

胃肿瘤；肠内营养；肠外营养；全胃切除术

胃癌的死亡率及发病率较高，发病年龄也逐渐趋于年轻化[1]。手术切除是治疗胃癌最行之有效的方法，但术后，患者处于高代谢、高分解状态，因而，围术期给予患者充分营养支持满足患者的营养需求，尽量避免发生术后并发症，以提高患者免疫功能[2]。本研究对96例胃癌患者采用根治性全胃切除术治疗，分别采用肠内营养(EN)与全肠外营养(TPN)进行营养支持，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2013年3月重庆市第一人民医院进行上消化道钡餐造影患者96例，胃镜活检及病理学检查等诊断为胃癌，女36例，男60例，年龄37～79岁，平均(66.1±5.0)岁；病程3个月至4年，平均病程为(1.2±0.1)年；临床分期：Ⅰ期58例，Ⅱ期25例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例；癌灶部位：胃上部59例，胃下部处37例；组织病理学分型：腺癌78例，腺鳞癌18例。将患者96例分为2组，两组患者上述临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部对象均采取根治性全胃切除术治疗，重建消化道的方法采用食道-空肠Roux-en-Y 吻合术。

1.2.1 EN组营养支持 术中在胃镜下放置鼻空肠营养管，术后24 h内营养管滴注200～500 mL的温生理盐水，随后经鼻空肠营养管把肠内营养液缓慢滴注。营养液温度约38 ℃，20 mL/h匀速滴注，患者适应后调至100 mL/h，1～1.5 L/d，连续7 d，保持能量摄入105 kJ·kg-1·d-1，氮0.2 g·kg-1·d-1，非蛋白质热量∶氮为150∶1，尽快补充电解质、水分、微量元素和维生素。丙氨酰谷氨酰胺溶液(1.5～2.0 mL/kg)静脉给药[3]。患者肠功能恢复后可少量饮水。共滴注至第7天可结束。

1.2.2 TPN组营养支持 术后开始至第7天给予患者营养支持，可采用外周静脉或中心静脉置管的方法，每日滴注配制的营养液3 L/袋(复方氨基酸、0.9%氯化钠、葡萄糖、多种维生素、脂肪乳、和人体必需的微量元素)。1～3 d热量为71 kJ·kg-1·d-1，氮0.13 g·kg-1·d-1；4～7 d热量为71～105 kJ·kg-1·d-1，氮0.19 g·kg-1·d-1。同时，丙氨酰谷氨酰胺溶液(1.5～2.0 mL/kg)静脉滴注。

1.2.3 观察指标 营养指标主要包括前清蛋白、血清清蛋白、转铁蛋白；肠道功能指标主要包括第1次排便时间和肛门排气时间；免疫指标包括检测术后7 d 的CD4、CD8、CD4/CD8 T细胞亚群和免疫球蛋白(IgG、IgM)的水平；患者住院时间、相关住院费用和术后并发症的发生例数。

2 结 果

2.1 患者营养状况相关指标检测结果 术后第1天，与TPN组相比较，EN组患者转铁蛋白、前清蛋白及血清清蛋白的表达水平均略高，但差异无统计学意义(P>0.05)；到术后第7天，EN组患者血清上述3个指标显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者营养状况相关指标变化

2.2 两组患者肠功能指标及住院时间和费用比较分析 与TPN组比较，EN组患者第1次排便时间、肛门排气时间、住院费用及时间均占优，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者肠功能指标及住院时间和费用变化

2.3 两组患者免疫指标的变化 术后第7天，两组IgM、IgG、CD4/CD8、CD4+水平均明显升高，EN组与TPN组各指标比较，差异均有统计学意义(t=3.321，3.264，3.506，3.421，P<0.05)。两组CD8+比较，差异无统计学意义(t=1.503，P>0.05)，见表3。

2.4 患者并发症分析结果 TPN组有9例，共29例次发生感染、急性呼吸衰竭、多器官功能衰竭和消化道出血，EN组有4例，共15例次发生上述并发症，两组差异有统计学意义(χ2=3.319，P<0.05)。

表3 患者免疫指标的变化

3 讨 论

胃癌是世界上位居第2位的恶性肿瘤，其发病率仅次于肺癌。手术是治疗胃癌行之有效的方法[4]。根治性全胃切除可以更好地将胃癌的原发病灶切除，特别是对受浸润组织和转移淋巴结的清除则更加彻底[5]。但根治性全胃切除术后，患者呈高代谢、高分解状态，从而使患者体内营养物质迅速消耗，导致机体免疫力降低，加上全胃切除后，消化道失去正常的生理功能，则会进一步加重感染，导致患者营养不良[6-9]。EN能有效加速肠蠕动，改善血液循环，维持肠黏膜屏障功能，显著降低血浆内毒素，预防多器官功能障碍综合征和肠源性感染的发生[10-11]。TPN的应用可以显著改善患者的预后，但不宜长期应用，且费用较昂贵[12-13]。

本研究显示，术后7 d EN组的血清总蛋白、清蛋白、转铁蛋白及CD4+、NK 细胞、IgM、IgG 与TPN组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)[14-15]。说明EN组免疫功能及营养状况优于TPN组，且EN 组并发症患者例数较少，这可能与预防肠源性感染和 EN肠黏膜屏障功能有关。另外，EN组患者住院时间及费用、术后肠道功能恢复时间均少于TPN组，说明EN较TPN更能促进肠功能恢复。总之，全胃切除术后EN支持是安全、有效的营养支持途径。

[1]傅少华,朱剑飞,孙庆宇.66例老年胃癌患者全胃切除术后的营养支持[J].苏州大学学报：医学版,2007，27(1):147-148,150.

[2]Shastri YM,Shirodkar M,Mallath MK,et al.Endoscopic feeding tube placement in patients with cancer:a prospective clinical audit of 2 055 procedures in 1 866 patients[J].Aliment Pharmacol Ther,2008，27(8):649-658.

[3]Zil′Ber VS.Stomach cancer in patients with systemic non-differentiated connective tissue dysplasia[J].Klin Med(Mosk),2014,92(3):69-73.

[4]Kirienko AI,Andriiashkin VV,Lebedev IS,et al.Thrombosis of inferior vena cava suprarenal portion and right atrium in case of stomach cancer[J].Khirurgiia (Mosk),2014(8):81-82.

[5]Mazaki T,Ebisawa K.Enteralversusparenteral nutrition after gastrointestinal surgery:a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials in the English literature[J].J Gastrointest Surg,2008，12(4):739-755.

[6]Sarfati D,Gurney J,Stanley J,et al.A retrospective cohort study of patients with stomach and liver cancers:the impact of comorbidity and ethnicity on cancer care and outcomes[J].BMC Cancer,2014(14):821.

[7]Zhang JZ,Lu HS,Huanget CM，al.Outcome of palliative total gastrectomy for stage Ⅳ proximal gastric cancer[J].Am J Surg,2011,202(1):91-96.

[8]Femandez T，Neira P，Enriquez C． Enteral nutrition through longterm jejunostomy[J].Nutr Hosp,2008,23(1):75-76．

[9]白雪,于波,苏宏,等.肠内肠外营养支持对胃癌患者术后营养和功能状态影响的研究[J].临床军医杂志,2011,39(4):662-664．

[10]Yokohama S，Aoshima M，Nakade Y，et al． Investigation and prediction of enteral nutrition problem safter percutaneous endoscopic gastrostomy[J]．World J Gastroenterol,2009,15(11):1367-1372．

[11]Nakamura E，Torii K，Uneyama H．Physiological roles of dietary free glutamate in gastrointestinal functions[J]． Biolpharm Bull，2008,31(10):1841-1843．

[12]Jiang K，Cheng L，Wang JJ，et al．Fast track clinical pathway implication in esophagogastrectomy[J].World J Gastroenterol，2009，15(4):496-501．

[13]王晨光,张鹏程,刘巧云,等.胃癌术后早期肠内营养与肠外营养的临床价值比较[J].临床军医杂志,2012,40(6):1307-1309.

[14]Koh SA,Kim MK,Lee KH,et al.RhoGDI2 is associated with HGF-mediated tumor invasion through VEGF in stomach cancer[J].Clin Exp Metastasis,2014,31(7):805-815.

[15]Pan Y,Mou YP,Chen K,et al.Three cases of laparoscopic total gastrectomy with intracorporeal esophagojejunostomy for gastric cancer in remnant stomach[J].World J Surg Oncol,2014(12):342.

Influence of different nutritional support on the perioperative nutritional status for gastric cancer patients undergoing total gastrectomy*

TanYang1,ZhuYao1△,XieFanglin2,GaoFenghou3

(1.DepartmentofGastroenterology,theFirstPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400011,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400011,China;3.DepartmentofOncology,theThirdAffiliatedPeople′sHospitalofMedicalCollegeofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201900,China)

Objective To investigate the early enteral nutrition (EN) and total parenteral nutrition (TPN) on the perioperative nutritional status of gastric cancer patients underwent total gastrectomy.Methods 96 cases of total gastrectomy for gastric cancer patients treated in our hospital from January 2011 to March 2013 were randomly assigned ratio EN group and the TPN group,with 48 cases in each group;nutritional status were compared before and after treatment.Results EN group was superior in nutritional status than TPN group,it had shorter recover time and less complications (P<0.05).Conclusion Early enteral nutrition support can quickly restore the nutritional status of patients and improve the immune status.

stomach neoplasms;enteral nutrition;parenteral nutrition;total gastrectomy

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.010

国家自然科学基金资助项目(81172322)。

谭扬(1972-)，副主任医师，本科，主要从事消化道疾病的临床救治工作。

△通讯作者,Tel:15178834891;E-mail:xiaoyao_241435792@qq.com。

R459

A

1671-8348(2015)19-2621-02

2014-10-28

2015-03-08)