门诊处方点评的干预对比分析

张圣雨，张云玲，姜玲，史天陆

(1.安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥 230001；2.安徽省肺科医院药剂科，合肥 230022)

门诊处方点评的干预对比分析

张圣雨1，张云玲2，姜玲1，史天陆1

(1.安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥 230001；2.安徽省肺科医院药剂科，合肥 230022)

目的 通过对门诊处方的3次抽样点评，发现存在的问题并对其进行有效干预和跟踪管理，逐步提高临床合理用药水平。方法 随机抽取2008年8月—2010年11月某三甲医院16个科室794张门诊处方作为干预前研究资料，按照有关规定对其进行初评和终评，并将结果反馈至所在科室的处方医师，进行有效干预。再随机抽取2011年9—12 月(第1次干预后)及2014年4月(第2次干预后)相同16个科室的800张处方作为干预后研究资料，再次进行点评，并将干预前、第1次干预后、第2次干预后的结果进行统计分析，以考查干预管理的效果。结果 16个科室干预前、第1次干预后、第2次干预后门诊处方的平均合理率分别为41.25%，68.50%和92.75%(P<0.01)；两次干预后处方超量、诊断与用药不符、用法用量不正确、处方书写不规范、遴选药品不适宜及其他等项目与干预前比较均有明显改善(P<0.01)；在重复用药方面和不合理使用抗菌药物方面第1次干预后与干预前比较没有明显改善(P>0.05)；但第2次干预后有明显改善(P<0.01)。结论 门诊处方经持续干预管理后，处方合理率有显著提高，但仍有不合理用药现象，应加强医务人员对处方管理相关法规的培训，继续规范医(药)师的处方行为，促使门诊处方用药安全、有效、经济。

门诊处方；处方点评；干预

门诊处方的质量直接关系到广大患者用药的安全性、有效性及经济利益等，为此卫生部在2007年颁布的《处方管理办法》[1]中明确提出医疗机构应当进行处方点评工作。处方点评是促进临床合理用药、提高临床药物治疗水平、提高处方质量的重要手段之一，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分[2]。通过点评门诊处方，可以发现实际存在或潜在的用药问题，从而进行有效的干预[3]。笔者对干预前后的门诊处方进行分析研究，旨在了解处方干预的效果，进一步发现问题和探索解决问题的方法，从而规范与发挥医师、药师在促进合理用药方面的作用，提升药物治疗水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机等间距抽取某三甲医院2008年8月一2010年11月的风湿免疫科、泌尿外科、小儿内科、妇产科、心内科、骨科、呼吸内科、皮肤科、耳鼻喉科、血液科、肾内科、神经外科、口腔科、神经内科、急诊内科、急诊外科16个科室的门诊各50例(血液科在抽样周只有44例)共794张处方，作为干预前研究资料。由处方点评工作组根据相关规定对其进行初评，处方专家组对初评结果进行终评，并将结果报至处方管理组，由其将结果反馈至所在科室的负责人和每位处方医师，进行有效干预。随机抽取2008年10月—2011年2月相同的16个科室共800张门诊处方作为第1次干预后资料；随机抽取2014年4月相同的16个科室共800张门诊处方作为第2次干预后资料，按照相同方法对处方进行初评和终评，前后3次处方的评判标准均采取公平、公正、科学的原则对其进行逐一点评，并将相关数据进行统计学处理。

1.2 处方点评方法

1.2.1 处方点评工作组初评 药学人员根据《处方管理办法》[1]、《抗菌药物临床应用指导原则》[4]、《医院处方点评管理规范(试行)》[2]等相关规定和诊疗规范、临床路径以及药品说明书、相关医药学书籍及PASS药学服务系统等对每例(张)处方进行初评和讨论。

1.2.2 处方点评专家组终评 选择临床相关科室的医学专家3名(均具有副高级及以上职称，其中1名为所抽科室的专家)、1名临床微生物学专家和1名医疗管理专家组成处方点评专家组，按照公平、公正、科学的原则对每例(张)处方进行分析和讨论，并形成最终点评结果。

1.2.3 统计学方法 使用 2009版PASS药学服务支持系统、Excel2005版、SPSS19.0版等统计方式处理数据，并将结果进行χ2检验，比较点评前后各科室处方相关指标是否改善。

1.3 干预措施

1.3.1 组织制度保障 成立医院处方管理组，下设处方点评专家组和处方点评工作小组，负责全院处方的点评及干预工作，从而保障此项工作的顺利开展。

1.3.2 完善医院信息系统的功能设置 点评小组将实际工作中发现问题，如药品的规格、用法、用量等错误或不全问题及时反馈给信息维护人员进行修改，使之既能满足《处方管理办法》的相关要求，又能方便医务人员操作。

1.3.3 培训医务人员 加强医务人员对《处方管理办法》、各科诊疗规范以及合理用药相关要求的学习，进一步完善药物与治疗学委员会的功能，加强其监督管理的作用。

1.3.4 反馈制度 及时将点评结果以书面材料方式反馈至医务、纪检、人事、党办、计财、医保、感染办及所在临床科室，要求临床科室其将不合理用药情况传达至每位开处方医师，避免不合理用药情况的再次发生，进一步提高门诊合理用药水平。同时，所有点评资料和处理结果皆在医院的内部网站上进行公示。

1.3.5 执行奖惩措施 根据点评结果，相关职能部门按医院有关规定对存在不合理用药现象的科室行政主任或当事医师给予警告、诫勉谈话、经济处罚，并与当事人的晋升晋级、评先评优等挂钩；对不合理使用情况严重的药品按照该院的《药品购销和使用监督管理办法》等规定给于停用和暂停使用的处理。该项工作必须持续跟踪、落到实处才能真正发挥实际效果。

2 结果

2.1 处方评价指标 根据《医院处方点评管理规范(试行)》[2]附件的要求，了解被调查处方的药品品种数、抗菌药物、注射剂、国家基本药物品种数、药品通用名数、处方金额等相关指标，具体结果见表1。

由表1可见，自从该院2009年全面使用电子处方以来，药品通用名使用率明显改善，两次干预结果均显示达到100.00%；处方品种数、抗菌药物使用率、注射剂使用率3个指标数据在第1次干预后没有改善，但在第2次干预后这些指标均有明显改善(P<0.01)；处方平均金额两次干预结果显示均没有改善。

2.2 干预前后处方合格率 干预前16科室处方总的合理率为41.30%，两次干预后处方合理率均有明显提高，第1次干预后提高为68.50%，第2次干预后提高为92.80%，每一次干预后的合格率与干预前比较均差异有统计学意义(P<0.01)，且两次干预结果呈增加趋势。 结果见表2。

2.3 干预前后总体不合格处方分类情况 干预前后不合格处方的分类情况统计结果见表3。

由表3可见，两次干预后处方超量 、诊断与用药不符、用法用量不正确、处方书写不规范、遴选药品不适宜及其他等项目与干预前比较均有明显的改善(P<0.01)，且呈逐渐下降趋势；在重复用药方面和不合理使用抗菌药物方面第1次干预后与干预前没有明显改善(P>0.05)，第2次干预后两者与干预前比较均有明显改善(P<0.01)。

3 讨论

3.1 处方合理率 该院自从2007年实施处方点评以来，成立医院处方管理小组，建立相关制度，每月进行处方点评，并将处方点评的结果在院内进行通报反馈，同时针对处方点评发现的问题，采取及时有效的干预措施，以此建立持续干预、合理用药的长效机制。从本次调查结果可以看出，该院在持续的处方干预后门诊处方合理率有了显著提高，处方不合理现象也得到了很好改善。

3.2 处方基本指标评价 本调查数据显示该院处方品种数、平均抗菌药物使用率以及注射剂使用率虽然在第1次干预后没有改善，但是在第2次干预后有显著的改善。说明持续的干预措施对于处方质量的提高是必要的。品种数在干预前后均没有超过5种药品，符合《处方管理办法》[1]的规定，且低于清华大学第一附属医院的指标[4]。抗菌药物使用率在第1次干预后为37.50%，第2次干预后为13.90%，低于卫生部规定门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%的要求。世界卫生组织(WHO)推荐的输液处方所占比例不超过 15%，该院第2次干预后注射剂使用率为16.50%，虽较干预前有明显降低 但是仍有进一步改善的空间[5]。药品通用名应用率较高，主要得益于医院信息系统中药品通用名的及时更新和维护，从而杜绝了医师在开具处方时不使用药品通用名的情形[6]。说明医生合理用药意识随着近几年处方点评制度的逐步深入有了一定程度的提高。但是基本药物使用率较第1次干预没有明显改善，而且平均每张处方金额有增高趋势，说明该院需进一步加强落实国家基本药物制度，切实降低患者的就诊费用。

表1 干预前后处方指标结果

表2 各个科室干预前后处方合格率情况 %

表3 干预前后不合格处方总体分类情况 张

3.3 处方不合理情况 此次调查数据显示第2次干预后不合理处方表现在诊断与用药不符和用法用量不正确两方面。不合格处方的分布科室主要在小儿内科、急诊外科和泌尿外科。小儿内科的主要问题是给予头孢菌素类药每日1次静脉滴注及给予上呼吸道感染的患者开具抗菌药物注射剂时加用地塞米松药物。2012年卫生部制定的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》指出，糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和镇痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和镇痛为目的使用[7]。急诊外科的主要问题是给予腹痛、腰痛等诊断的患者使用转化糖电解质，且配伍山莨菪碱。转化糖电解质注射液制剂成分复杂，大多含有钾离子(K+)、钠离子(Na+)、镁离子(Mg2+)等多种离子，而这些金属离子对化学反应有催化作用，静脉滴注时，由于输注速度较慢，易催化溶液中某些成分而使其失效，此时液体颜色可能不一定改变，肉眼不易察觉，潜在危害很大；也可能发生盐析作用等使得部分药物沉淀析出产生白色絮状物等溶液混浊现象，影响用药安全。而泌尿外科的主要问题是开具药品用法用量不正确，可能是由于医师对慢性病疗程用药需注明用药理由缺乏认识或者为了规避超量处方，就把药品的每日用量加大，这给患者和医师都留下安全隐患。

从以上数据来看，开展持续的处方干预制度明显降低了不合格处方的比例，但其中存在的各种不合理用药情况所改善的程度却不一致。另外，不同科室不同医师对处方问题的重视程度不一，导致处方质量改善的情况不一。个别科室较干预前有了很大的进步，例如皮肤内科和神经内科合格率均为100.00%。因此今后应继续加大行政干预力度，并根据不同的科室、不同的医师等多层面干预促进处方质量的提高。

通过开展处方点评制度和实施持续的干预政策，可以充分解门诊处方不合理用药的类型及特点。通过分析其原因，及时进行有效的干预，提高医院临床医生合理用药的水平和药物治疗的质量和效果，同时也可以充分发挥药师在临床药学服务中的作用，使医师、药师在相互沟通、交流中进一步提高各自的业务水平。因此，在以后的工作中，应继续针对处方点评中存在的问题，进行有针对性的专项点评，落实改进措施，加大行政干预力度；进一步提高合理用药水平，降低医疗风险，真正做到用药安全、有效、经济。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].卫医发[2007]53号.

[2] 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].卫医管发[2010]28号.

[3] 朱亚兰，包云光，郭佳奕 等.我院处方点评模式构建与实践[J].中国医药导报，2014，8(1)：158-161.

[4] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[5] 魏建英，虞壁丹，杨 悦.合理用药国际指标的调查[J].医药导报，2009，28(3)：372 -373.

[6] 张圣雨，姜玲，魏伟，等.某三甲医院门诊处方干预前后对比分析研究[J].安徽医药，2011，15(12)：1599-1602.

[7] 卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[S].2011-02-16.

2014-09-29

2014-11-26

张圣雨(1970-)，男，安徽合肥人，副主任药师，硕士，研究方向：临床药学、药事管理。电话：0551-62283341-800，E-mail：ahslyyzsy@126.com。

姜玲(1963-)，女，安徽合肥人，主任药师，硕士生导师，研究方向：医院药学、药事管理。电话：0551-62283341-800，E-mail：ahslyyjl@126.com。

R978；R969.3

B

1004-0781(2015)09-1239-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.033