中西医综合治疗活动期类风湿关节炎（湿热内蕴证）临床观察*

林健祥 曾素娥 李永健 谭朝辉 孙安礼 赵聪玲

（广东省江门市新会区人民医院，广东 江门 529100）

·研究报告·

中西医综合治疗活动期类风湿关节炎（湿热内蕴证）临床观察*

林健祥 曾素娥 李永健 谭朝辉 孙安礼 赵聪玲

（广东省江门市新会区人民医院，广东 江门 529100）

目的观察中西医综合治疗活动期类风湿关节炎（RA）（湿热内蕴证）的临床疗效及安全性。方法将60例患者按随机数字表法随机分为两组，治疗组30例，予以口服甲氨喋呤片（MTX），内服二藤蠲痹汤，外敷栀子三黄膏。对照组30例，予以口服MTX。如果两组患者疼痛难忍，予以口服醋氯芬酸片。结果治疗3个月后，治疗组总有效率为83.33%，高于对照组的56.67%（P＜0.05）；治疗组治疗后晨僵持续时间缩短，休息疼痛程度减轻，肿胀关节数、压痛关节数减少程度均优于对照组（P＜0.05）；治疗组治疗后血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血小板（PLT）均有显著下降，亦优于对照组（P＜0.05）。两组均未发生严重不良事件。结论中西医综合治疗活动期RA（湿热内蕴证）具有较好的临床疗效及安全性，疗效优于单独使用MTX。

类风湿关节炎 湿热内蕴 中西医结合疗法 二藤蠲痹汤 栀子三黄膏

类风湿关节炎（RA）是一种以对称性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，其基本病理改变是滑膜炎，可导致关节畸形，功能丧失。目前尚未有特效的治疗方法。笔者采用中西医综合治疗的方法治疗RA（湿热内蕴证），取得较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）西医诊断标准。采用1987年美国风湿病学会修订的RA诊断标准［1］。2）中医湿热内蕴证诊断标准：关节肿痛而热、关节屈伸不利、晨僵、口渴、身重疲乏、胸脘痞满、不思饮食、大便黏腻不爽、小便黄、舌质红、苔黄腻、脉滑数。3）纳入标准：所有病例必须同时符合西医诊断标准及中医湿热内蕴证型的诊断标准，并进行DAS-28评分，积分大于2.6入选本研究。DAS-28的计算公式：DAS-28（3）=［0.56×sqrt（T28）+0.28×sqrt（SW28）+0.70×Ln（ESR）］×1.08+0.16。（注：28指包括肩、肘、腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节在内的28关节。sqrt：开平方根。T：压痛关节计数。SW：肿胀关节计数。Ln：取自然对数。ESR：血沉。）4）排除标准：（1）不符合西医诊断及中医湿热内蕴证诊断标准或DAS-28评分≤2.6分；（2）合并严重心、肺功能异常；（3）合并肝、肾和造血系统等原发性疾病患者；（4）合并其他风湿病如系统性红斑狼疮、系统性硬化等；（5）关节严重畸型，X线分期在Ⅳ期者；（6）妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女、有生育要求者、精神病患者等；（7）3个月内应用糖皮质激素及免疫抑制剂者；（8）未按规定用药或资料不全，对本药过敏者。

1.2 临床资料 观察病例共60例均来自2014年1月至2015年3月在本院门诊接诊的中医辨证湿热内蕴证活动期RA患者。将所有病例按随机数字表法随机分为两组，其中治疗组30例，男性6例，女性24例；年龄21～66岁，平均（37.10±6.53）岁；病程0.50～17.00年，平均（4.03±2.85）年。对照组30例，男性7例，女性23例；年龄22～62岁，平均（39.26±7.87）岁；病程0.90～16.00年，平均（5.16±3.39）年。两组性别、年龄、病程等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组予以口服甲氨喋呤片（MTX），每次10 mg，每周1次。口服自拟二藤蠲痹汤：南蛇藤15 g（先煎1.5 h），忍冬藤20 g，苍术15 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，萆薢15 g，七叶莲30 g，丹参20 g。关节肿甚者加泽兰15 g，泽泻15 g；关节发热者加白花蛇舌草20 g，连翘20 g。每日1剂，水煎2次，共取汁600 mL，早晚2次餐后分服。外敷自拟栀子三黄膏：栀子、大黄、黄柏、姜黄、胆南星，按2∶2∶1∶1∶1的比例制成粉末，加入适量的蜂蜜和水（蜂蜜与水按1∶1的比例调配），调成糊状外敷在患处，每次敷4 h。对照组予以口服MTX，每次10 mg，每周1次。若患者疼痛难忍，予以口服醋氯芬酸片0.1 g，每日1次，疼痛好转停用。两组治疗3个月后统计疗效。

1.4 观察方法 1）主要临床症状、体征变化：治疗前后晨僵持续时间、休息疼痛程度（用0～10数字疼痛强度量表测量）、肿胀关节及压痛关节数。2）实验室观察指标：治疗前后检查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）及血小板（PLT）等。3）安全性观察指标：治疗前后检查血常规、肝功能、肾功能。

1.5 疗效标准 以DAS-28积分评价临床有效率。显效：在接受治疗后，患者的DAS-28积分降低＞1.2。有效：DAS-28积分降低≤1.2且＞0.6。无效：DAS-28积分降低≤0.6或DAS-28积分仍然在5.1以上。

1.6 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示。计量资料比较采用t检验，组间疗效比较采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组RA患者临床疗效比较 见表1。治疗后治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组RA患者主要症状、体征比较 见表2。治疗组治疗后晨僵持续时间、休息疼痛程度、肿胀关节数、压痛关节数均有明显下降（P＜0.01）。晨僵持续时间、肿胀关节数、压痛关节数与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组RA患者临床疗效比较（n）

表2 两组RA患者治疗前后临床症状比较（±s）

表2 两组RA患者治疗前后临床症状比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时间晨僵持续时间（m i n）休息疼痛程度（分）肿胀关节数（个）压痛关节数（个）治疗组 治疗前（n = 3 0）治疗后对照组 治疗前1 8 0 . 4 ± 5 2 . 7 8 . 3 ± 3 . 2 9 . 6 ± 3 . 1 1 8 . 0 ± 7 . 2 6 0 . 3 ± 3 6 . 5**△4 . 1 ± 2 . 1**3 . 3 ± 2 . 6**△6 . 0 ± 3 . 1**△1 5 4 . 5 ± 5 6 . 7 7 . 9 ± 3 . 3 9 . 2 ± 2 . 8 1 7 . 5 ± 5 . 0（n = 3 0）治疗后8 3 . 2 ± 5 3 . 0*4 . 5 ± 3 . 2*5 . 2 ± 4 . 0*1 0 . 8 ± 4 . 2*

2.3 两组RA患者治疗前后实验室指标比较 见表3。治疗组治疗后ESR、CRP、PLT均有显著下降 （P＜0.05或P＜0.01），ESR、PLT与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组RA患者治疗前后实验室指标比较（±s）

表3 两组RA患者治疗前后实验室指标比较（±s）

组别 时间 P L T（× 1 09/ L）E S R（m m / h） C R P（m g / L）治疗组 治疗前 3 6 2 . 5 3 ± 5 6 . 2 5（n = 3 0） 治疗后 1 8 0 . 5 4 ± 4 6 . 2 3**△对照组 治疗前 3 7 8 . 4 2 ± 6 1 . 0 5 5 1 . 5 3 ± 2 0 . 6 1 3 1 . 2 5 ± 1 8 . 6 9 2 0 . 2 1 ± 1 6 . 2 6**△1 7 . 2 7 ± 1 4 . 1 3*4 9 . 7 5 ± 2 0 . 6 4 3 0 . 5 2 ± 2 2 . 0 8（n = 3 0） 治疗后 2 5 5 . 8 6 ± 3 5 . 7 7*3 0 . 8 6 ± 1 7 . 0 7*1 9 . 3 6 ± 1 4 . 8 9*

2.4 安全性观察 治疗组中有1例服中药后胃部不适感，对照组中有1例服用醋氯芬酸钠片后出现胃部不适感。两组血常规、肝功能、肾功能均未见异常。

3 讨 论

RA（湿热内蕴证）属中医学“热痹”范畴。张子和《儒门事亲》指出“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”，强调了湿热是致痹的重要因素。当代大多数医家也认为，RA活动期以湿热痹阻为主。蔡品均［2］认为，活动期RA患者，临床辨证多属于湿热痹阻、瘀血阻络证，并作相关研究表明，ESR、CRP、PLT均可以较好地反映出RA患者病情活动性的变化，湿热痹阻、痰瘀痹证型中ESR、CRP、PLT的数值均高于其他证型，说明湿热痰瘀是活动期RA的主要病机特点，也是活动期发病的内在因素。

由于目前RA尚无特异药物，各种药物仅在不同的情况下有效，而且，各类药的治疗机理亦不同，故对一个具体的RA患者，主张联合治疗［3］。笔者根据RA活动期湿热蕴结、痹阻经络的病机特点，在治疗上以祛邪为主，治以清热祛湿、通络止痛，拟方二藤蠲痹汤。方中主药南蛇藤属于卫茅科植物，药性辛温、有小毒，功效祛风、除湿、活血、解毒、消肿，主要用于治疗筋骨疼痛、腰腿痛、风湿性关节炎、闭经、痢疾、跌打损伤、痈肿疮疡等症［4］。忍冬藤清热解毒，祛风止痛。二者均为藤类药物，能通经入络，治历节风痛。苍术运脾燥湿、散风除湿以止痹痛；薏苡仁除湿清热、通利关节，导湿热从小便出；炒黄柏燥湿清热。萆薢、七叶莲协同作用，加强清热袪湿、通络之功。丹参活血祛瘀、通经止痛。诸药相伍，共奏清热解毒、活血消肿、通痹止痛之功。在口服药物的同时，配合使用外敷栀子三黄膏治疗。栀子三黄膏中栀子、大黄、黄柏性味苦寒，均能清热燥湿、清热解毒；佐以姜黄通经活血，胆南星化痰消肿，使气血畅通。全方具有清热、消肿、止痛的作用，对于炎症的肿胀、疼痛有良好的效果。从西医治疗角度看，使用抗风湿药（DMARD）在治疗中是至关重要的［5］。为了提高疗效，本研究采用中西医综合治疗方法。西药中MTX、羟氯喹或柳氮磺吡啶已被证明有效，其中MTX是最常用使用的DMARD［5］。MTX的使用是联合治疗的基石或里程碑，其他药和MXT联用时可以增强疗效，同时不会增加副作用［6-9］。因此本研究选用MTX联合中药联合治疗RA，提高临床疗效。

西医治疗RA有很好的效果，但有不少副作用。非甾体抗炎药可缓解疼痛，但并不能改变病程及阻止关节破坏，同时损害胃黏膜及增加心血管事件的发生。DMARD可以改善和延缓病情进展，但起效较慢，同时有骨髓抑制、肝毒性等副作用，影响了患者的接受程度，而且有时单一DMARD无法控制病情的发展，需要多种DMARD的联合应用，在提高疗效的同时也带来较多毒副作用。糖皮质激素长期应用导致骨质疏松。临床所见，不少患者因西药副作用而被迫停用治疗方案。生物制剂起效快，但价格昂贵，限制其应用。

对于医学上RA的治疗方案，目前也没有完美的模式，根据我国情况，可考虑中西药联合的方案［3］。本研究观察，中医药治疗RA有抗炎镇痛、免疫抑制作用，而且中药具有不良反应少、易于坚持服用、价格低廉等特点，故临床应用有很大优势。中西医综合治疗RA不但提高了临床治疗效果，而且将治疗方案的副作用减至最低，保证治疗方案能够坚持进行。中西医综合治疗活动期RA起效快，安全性好，疗效优于单独使用MTX，但本研究样本较少，远期效果仍需要进一步观察。

［1］ 中华医学会.临床诊疗指南：风湿病分册［M］.北京：人民卫生出版社，2005：3.

［2］ 蔡品均，姜泉，曹炜，等.清热活血法治疗活动期类风湿关节炎［J］.浙江中医药大学学报，2007，31（3）：207-271.

［3］ 陈可冀.实用中西医结合内科学［M］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998：1373.

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［5］ 左晓霞，陶立坚，高洁生.凯利风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：929.

［6］ O’Dell JR，Haire CE，Erikson N，et al.Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone，sulfasalazine and hydroxylchloroquine，or a combination of all three medications［J］.N Engl J Med，1996，334：1287.

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The Observation of Integrated Treatment of Chinese and Western Medicine on the Damp of Active Rheumatoid Arthritis

LIN Jianxiang，ZENG Sue，LI Yongjian，et al. People′s Hospital of Xinhui District，Guangdong，Jiangmen 529100，China

Objective：To observe the clinical efficacy and safety of integrated treatment of Chinese and Western Medicine on The damp of active rheumatoid arthritis.Methods：60 cases were randomly divided into the control group and the treatment group，30 cases in each.The treatment group were given oral MTX，the oral Erteng Juanbi Decoction，and the application of Gardenia sanhuang gao，the control group oral MTX.If the pain could be tolerated，oral Aceclofenac Tablets was taken.Results：After 3-month treatment，the total efficacy rate of the treatment group was 83.33%，the control group 56.67%（P＜0.05）.Compared with the control group，The duration of morning stiffness was shortened；resting pain relieve；the number of Swelling joints and Tenderness joints decreased（P＜0.05）.ESR，CRP，PLT of the treatment group declined obviously（P＜0.05）.There was no Adverse events in both groups.Conclusion：The Integrated treatment of Chinese and Western Medicine on The damp of active rheumatoid arthritis has a good clinical effect and safety，better than using MTX alone.

Rheamatoid arthritis；Damp-heat incternal accumulation；Combined therapy of Chinese medicine and western medicine；Ertengjuanbi decoctioins；Zhi zisanhuang plaster

R593.22

B

1004-745X（2015）08-1380-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.024

2015-04-06）

广东省江门市科技局立项课题 （江科［2014］77号）