玻璃体腔注射曲安奈德联合激光治疗黄斑水肿的临床研究

毛蕾 刘春兰 杨春平

黄斑水肿（macular edema，ME）是多种眼底疾病包括视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎等在黄斑区的表现，是引起视力减退的重要原因之一。玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）是临床最常用的治疗ME的方法，但存在疗效难以持久维持、易复发、需重复注射等弊端[1]。为提高临床疗效，本院近年来在IVTA后联合激光治疗ME取得较满意临床效果，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新余市人民医院2012年1月～2014年1月收治的黄斑水肿患者30例，所有患者术前均行眼科常规检查（裂隙灯与眼底镜）、眼底照相、FFA（荧光素眼底血管造影）及OCT（光相干断层成像术）检查明确诊断，同时排除青光眼及高眼压患者。30例（37眼）患者其中男14例（17眼），女16例（20眼），年龄31～72岁，平均年龄（52.3±4.1）岁，其中视网膜静脉阻塞19例（23眼），糖尿病视网膜病变10例（12眼），葡萄膜炎1例（2眼）。

1.2 治疗方法 治疗前要求患者尽量控制血糖、血压和血脂至接近正常水平。所有患者行玻璃体腔注射40 mg/mL曲安奈德（生产商：天津太平洋化学制药有限公司；批准文号：国药准字H 20103268），1个月后行黄斑区C形格栅样激光光凝（MLG）：采用倍频532 nmND:YAG激光，参数设定：光斑大小100 μm，曝光时间0.1 s，光斑间隔为1个光斑大小，光斑功率100～300 mW，I级光斑，在黄斑中心凹500 μm行黄斑区格栅样激光光凝。

1.3 观察指标 采用自身对照试验，所有患者联合治疗后连续观察3天眼压，1周、l个月、3个月、6个月进行复查，复查最佳矫正视力、眼压（以眼压≥21 mmHg判定为眼压升高）、晶状体和眼底情况，观察有无副作用，3个月及6个月时加做眼底荧光造影（FFA）及光学相干断层扫描（OCT）测量黄斑区视网膜厚度。

1.4 疗效评价标准 优：视力提高≥2行；良：视力提高不足2行或视力不变；差：视力较治疗前下降。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0处理资料，计量数据采用“±s”表示，应用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 截止到术后6个月的随访，30例患者37眼中，优：33眼（89.2%），良：4眼（10.8%），无差者，总体优良率为100%。

2.2 黄斑区视网膜厚度变化比较 对2组患者治疗前以及治疗后3个月和6个月时的黄斑区视网膜厚度比较，所有患者在治疗后的黄斑区视网膜厚度均明显小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），表明联合治疗后黄斑水肿明显下降；治疗后3个月和6个月的比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者治疗前后黄斑区视网膜厚度变化比较（±s，μm）

表1 2组患者治疗前后黄斑区视网膜厚度变化比较（±s，μm）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

时间 眼数 黄斑区视网膜厚度治疗前 37 556.8±174.3治疗3个月 37 206.8±86.4a治疗6个月 37 212.3±76.5a

2.3 不良反应 术后37眼中有5眼（13.5%）出现暂时性眼压升高，经降眼压滴眼液治疗后眼压控制在正常范围。所有患者均未见视网膜脱离、玻璃体出血、晶状体混浊等严重并发症。

3 讨论

黄斑水肿（ME）是指眼底视网膜的对光线最敏感部位黄斑区发生炎性反应以及液体渗出，最终导致水肿。视力下降是ME最直接的临床表现，且长期黄斑水肿可将导致视功能的不可逆损害。黄斑水肿的发病机制尚不完全明确，但视网膜内外屏障的破坏是比较确定机制之一，而视网膜内外屏障的破坏与缺血状态下内源性因子的释放有关[2]。曲安奈德（TA）属长效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏作用，经玻璃体内注射后直接作用于眼部组织，可起到减轻炎症反应、降低炎症血管通透性作用，同时还可为视网膜提供稳定的视网膜屏障[3]。

但随着IVTA的应用，临床发现虽然其治疗ME效果显著，但黄斑水肿常在3～6个月时复发，从而导致患者视力再次下降，且虽然可重复行IVTA可提高视力，但反复的黄斑水肿易致使黄斑区视细胞受损，故再次治疗效果较差，同时反复行IVTA可增加白内障进展的危险[4]，因此寻求一种更加稳定长效的治疗ME的方法尤为重要。

由本研究结果显示，在IVTA治疗的基础上于术后1个月行黄斑区格栅样激光光凝（MLG）治疗，所有患者于治疗后的6个月均未有出现视力下降情况，且所有患者术后3个月和6个月时的黄斑区视网膜厚度明显小于治疗前，无显著增厚的变化，这一结果与姜红等[5]研究结果基本一致，提示黄斑水肿在联合治疗后明显下降，无复发现象，由此可见IVTA和MLG联合治疗的方法在ME的治疗中效果显著。但两者联合治疗的确切机制尚不完全清楚，考虑可能与以下因素有关，首先，IVTA治疗后加强了MLG的作用有关，在IVTA治疗黄斑中心凹厚度明显下降，黄斑水肿明显减轻，从而可使激光更有效的作用在感光细胞和视网膜色素上皮细胞上[6]；其次，IVTA术后残存的曲安奈德药物可有效减轻因激光治疗导致的黄斑水肿加重或炎症反应，利于视网膜水肿的消退[7]。对于IVTA和MLG治疗的间隔时间，有间隔3个月也有间隔3周的报道，在本研究中，选择IVTA术后1个月行MLG治疗，此时黄斑水肿明显下降，所需激光能量较低[8]。

总之，IVTA和MLG联合治疗因各种原因导致的黄斑水肿可很好的弥补单一治疗方法的不足，最大限度的发挥各自优势，从而达到提高患者视力，减轻黄斑水肿，降低复发的目的。但由于本组样本量较小，观察时间较短，对于其长期疗效还有待进一步加大样本给予长期、多中心、随机对照研究。

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[4] 孙晶.玻璃体腔注射曲安奈德联合激光治疗黄斑囊样水肿的效果分析[J].中国处方药，2014，17(6)：58-59.

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[6] 吴航，刘大川，郭丽，等.曲安奈德玻璃体腔注射治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床观察[J].国际眼科杂志，2008，8(8)：1598-1600.

[7] 张程远.玻璃体腔注射曲安奈德联合激光治疗黄斑囊样水肿[D].遵义医学院，2010.

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