风险管理在预防和抢救神经外科气管切开出血的应用

李孝荣 杨布和 王彦峰 董鹏 韩兴安 刘珍

风险管理在预防和抢救神经外科气管切开出血的应用

李孝荣 杨布和 王彦峰 董鹏 韩兴安 刘珍

目的探讨风险管理在神经外科预防和抢救气管切开患者出血的应用效果。方法回顾分析内蒙古民族大学神经外科采用多种形式对患者进行风险管理，要求护师及早发现和消除导致气管切开患者出血的诱发和潜在因素；一旦出血，及时通知医师、立即配合医师抢救处理。结果发生21例气管切开出血的患者，成功抢救17例，另4例气管切开患者术后迟发性大出血死亡，其中气管内出血当场窒息死亡1例；当时止血成功，终因误吸、窒息、呼吸功能衰竭致死2例，分别为气管内、外出血各1例；气管外出血延迟止血成功，但仍抢救无效1例。结论神经外科护师时刻树立风险意识，仔细巡察每一位患者，及早消除导致出血的诱发和潜在因素，及时通知医师、立即配合医师处理是防止气管切开术后出血、成功抢救患者的关键。

风险管理；气管切开；出血

气管切开是解除各种原因引起的呼吸困难、呼吸功能不全的重要急救措施，并有利于使用呼吸机辅助呼吸。神经外科患者气管切开后病情更加复杂，切开后的气管容易出血，要求神经外科护师掌握气管切开患者的风险管理，能够准确识别出血的诱发因素，掌握急救措施，成功配合医师抢救气管切开出血的患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2010年1月～2014年12月共抢救气管切开出血的患者21例，其中男12例，女9例，年龄18～63岁，平均（42±8）岁。其中颅脑损伤9例，高血压脑出血7例，脑肿瘤术后5例。出血前清醒7例，昏迷14例。呼吸机辅助呼吸14例。气管切开带管时间≤14 d 8例，气管切开带管时间＞14 d 13例。所有患者给予常规护理和气管切开护理，要求护师能够准确识别出血的诱发因素，掌握气管切开出血的常见原因和急救措施，成功配合医师抢救气管切开出血的患者。

1.2 方法

护师长针对神经外科气管切开患者在业务学习、病例讨论、例行查房和教学查房时采用多种形式反复对护师进行风险提醒和教育，强调神经外科气管切开患者发生出血的危险性和急迫性，要求其既能够给予患者常规护理和气管切开护理，又能够准确识别出血的诱发因素，掌握气管切开出血的常见原因和急救措施，成功配合医师抢救气管切开出血的患者。

1.3 统计学方法

数据采用三线表形式表现患者的分布，统计方法选择χ2检验。

2 结果

本组成功抢救17例，另4例气管切开术后迟发性大出血死亡，其中气管内出血当场窒息死亡1例；当时止血成功，终因误吸、窒息、呼吸功能衰竭致死2例，分别为气管内、外出血各1例；气管外出血延迟止血成功，但仍抢救无效1例。死亡病例多集中在开展风险管理初期，随着风险管理深入，护师逐渐掌握气管切开患者出血的评估和抢救措施，抢救成功率逐渐提升，并减少气管切开出血的发生率，见表1。

3 讨论

气管切开后出血病情凶险、救治难度大，而且气管切开带管时间＞14 d出血率明显升高[1]。由于出血突然，难于及时有效处理，短时间内大量出血可导致呼吸道堵塞、窒息而危及生命，因此，护师能够准确识别出血的诱发因素、掌握急救措施是成功配合医师抢救患者的关键。

在临床护理中发生气管切开后出血导致患者死亡的病例，应引起高度重视。护师长在业务学习、病例讨论、例行查房和教学查房时采用多种形式对护师进行风险管理提醒和教育，首先护师应掌握导致气管切开术后迟发性大出血的常见原因：气管套管弯度过大或切口过低，导致套管小弯端表面与气管前壁及血管壁摩擦明显，造成气管前壁、动脉暴露、受损、大出血[2]。患者因躁动不安或剧烈呛咳，致气管内的血管或颈部切口周围小动脉破裂出血；气管切开时切口愈合不良、感染，气管周围组织水肿造成大出血；未按时将气管套管包囊放气，导致局部组织长时间压迫、坏死、出血；患者翻身拍背或改变体位时，造成头颈部过度牵拉，损伤血管出血；吸痰动作粗暴或吸痰方法不当，损伤气管内小动脉，导致气管内大出血。通过风险管理护师认识到气管切开出血可能是单一因素引起，更多的是多种因素综合作用的结果，往往是一种因素促发，多种因素协同作用、恶性循环，使整个病情更加复杂、加大抢救难度。

表1 2010年1月～2014年12月气管切开出血病例分布

保持呼吸道通畅是防止气管切开术后出血误吸、窒息致死的首要任务，也是所有医护人员的共识。在风险管理中加强对护师的培训，如气管套管护理、规范吸痰，预演气管切开出血的抢救流程。值班护师协助医师首先将气管套管包囊充气，挤压、封闭气管、压迫止血防止血液继续流入气管内造成误吸和窒息，如果使用未带包囊的气管套管或金属气管套管，应立即更换带包囊的气管套管并包囊充气。护师用吸引器协助医师吸出气管内和气管套管周围的积血和血凝块，保持呼吸道通畅，暴露出血点。气管内出血未有效压迫止血者，应更换麻醉用气管导管经口插入达气管末端，包囊充气。气管外出血用止血钳钳夹止血，然后再根据情况选择结扎止血还是缝扎止血。确有止血困难，应止血钳夹闭出血点、压迫切口补充血容量后转运至手术室探查止血。气管切开术后出血应及时气管插管，拔出套管，用纱布填塞伤口，手术探查出血原因，妥善止血。整个抢救过程有条不紊，盲目填塞和探查往往导致不良后果[3]。

在临床中要求护师在护理工作中早期发现和消除导致出血的诱发和潜在因素、及时处理是防止气管切开术后大出血、降低大出血致死率的关键。首先选择备用适合患者的气管套管；提醒医师切开气管前壁的位置不应过低，术后保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移动、堵塞或脱出而造成窒息，防止套管末端抵压气管前壁或侧壁。当患者侧卧位、翻身时，协助将头部放置适宜的枕头，其头、颈、躯干处于同一轴线，烦躁剧烈者适当给予镇静剂。注意观察气管套管有无搏动，若有明显的搏动，表明与大动脉接触，应建议医师更换较短的套管，或用较厚的纱布垫起套管板上沿，使套管末端离开气管前壁。应用呼吸机辅助呼吸时，呼吸机与气管套管连接端需用支架固定，避免因套管摆动引起气管壁损伤。选择外径小于气管套管内径1/2的吸痰管，每次吸痰不宜超过15 s，同时注意观察分泌物的颜色、黏稠度。吸出血性痰液应通知医师。选择超声雾化或者高频氧气雾化湿化呼吸道，保持呼吸道的湿润、清洁和预防呼吸道感染[4]。

因此，神经外科护师应树立风险意识，仔细巡察每一位患者，及早消除导致出血的诱发和潜在因素，不能排除引起气管切开出血的每一个细节，及时通知医师、立即配合医师处理是防止气管切开术后出血、成功抢救患者的关键。

[1]李运军，赵浩，魏群，等. 脑外科患者气管切开术后严重并发症的防治[J]. 中国医师进修杂志，2011，34（12）：58-60.

[2]王朝山，李力. 气管切开术后并发出血的防治体会[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（11）：523-524.

[3]郄光峰，郭兴涛，侯德朋，等. 气管切开术后出血四例[J]. 中华神经外科杂志，2009，25（12）：1127.

[4]李孝荣，王芳，王奕，等. 两种雾化吸入模式治疗神经外科气管切开术后肺炎的疗效观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2009，17 （10）：911-912.

The Application of Risk Management in the Prevention and Treatment of Patients With Tracheotomy in the Department of Neurosurgery

LI Xiaorong YANG Buhe WANG Yanfeng DONG Peng HAN Xing’an LIU Zhen, Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities, Tongliao 028041, China

ObjectiveTo explore the application efect of risk management in the prevention and treatment of patients with tracheotomy in the department of neurosurgery.MethodsDo a retrospective analysis of nurses for the various forms of risk management, who are from the department of neurosurgery in Inner Mongolia University for Nationalities and require the nurses to discover and eliminate the incision of trachea hemorrhage induced and potential factors, once the bleeding, promptly notify the physician, immediately with the physician rescue treatment.Results21 cases of patients with tracheotomy, 17 cases of successful rescue, 4 cases of postoperative delayed bleeding, including 1 case of bleeding on the spot, 2 cases died of aspiration, asphyxia, respiratory failure, 1 case of trachea, external bleeding, 1 case of delayed bleeding.ConclusionNurses in the department of neurosurgery need constantly establish risk awareness, carefully inspect every patient, as soon as possible to eliminate the cause of hemorrhage induced and potential factors, timely notify the physician and immediate medical treatment is to prevent bleeding, successful rescue of patients after tracheotomy .

Risk management , Tracheotomy, Bleeding

R473

A

1674-9308（2015）32-0260-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.193

028041通辽，内蒙古民族大学附属医院

刘珍，E-mail：liuzhen95@sohu.com