上海一社区人群尿白蛋白/肌酐比值及估算肾小球滤过率异常率流行病学调查

施美芳，吴 炯，唐文佳，戴 谦，张春燕，宋斌斌，王蓓丽，郭 玮，潘柏申

(1.上海市宝山区友谊街道社区卫生服务中心检验科，上海201900;2.复旦大学附属中山医院检验科，上海200032)

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)是我国最为严重的公共卫生问题之一，2010年抽样调查显示，我国成人 CKD患病率接近10.8%[1]，已成为我国城市和乡村人口死亡的重要原因之一。

尿白蛋白(albumin，Alb)及肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)是诊断CKD的重要指标。肾脏疾病的病因、尿Alb和GFR是早期诊断及筛查肾脏疾病的重要组成部分。2002年，美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)将Alb尿定义为24 h尿Alb排泄超过30～299 mg或30 ～299 mg/mg肌酐(creatinine，Cr)，或时段尿 Alb 排泄率为 20 ～199 mg/min[2]。GFR定义为单位时间内两肾生成滤液的量。GFR测定的金标准是通过菊粉滤过或放射性核素方式等直接测量。由于直接测量GFR的方法操作繁复，因此临床实践中多根据血清Cr水平，用公式评估GFR，即估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。eGFR存在多种计算公式，不同的计算公式间产生的估算结果均不相同。目前应用最广泛的公式为慢性肾病流行病学协作组(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI)方程和肾脏疾病膳食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)方程。

以社区为范围调查老年人群尿Alb及eGFR情况有助于了解CKD的人群发病情况和风险。我们以上海市一社区老年人群为研究人群，观察尿Alb及eGFR的分布情况，分析其相关危险因子，为肾脏疾病的诊疗提供流行病学数据。

材料和方法

一、材料

1.标本来源 以上海市宝山区友谊社区为调查点，共有37个居委会，由友谊街道社区卫生服务中心下设7个社区全科服务团队进行健康服务管理，随机抽取其中一个全科服务团队管理的6个居委，调查60岁以上常住人口。符合条件人数为1 524名，实际接受调查的人数为1 154名。使用统一的流行病学调查表，由经过培训的医务人员进行询问、填写。调查内容包括一般情况、饮食爱好、体育活动量、疾病史、遗传疾病史等。测量身高、体重、腰围、臀围、血压，计算体重指数(body mass index，BMI)。

2.标本收集 采集受访者空腹(禁食12 h以上)静脉血，2 700×g离心分离血清后检测血清Cr、空腹葡萄糖，根据CKD-EPI方程计算eGFR。收集受访者晨尿，400×g离心后检测尿Alb和尿Cr。

2.试剂与仪器 血清Cr、葡萄糖及尿Cr检测均采用OLYMPUS AU400生化分析仪及配套试剂、定标品。尿Alb检测采用Quikread特定蛋白免疫分析仪(芬兰Orion公司)及配套试剂。

二、方法

1.社区老年人群Alb尿及eGFR情况调查 以尿 Alb/Cr比值(albumin/creatinine ratio，ACR)≥30 mg/mgCr[2]、eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)[3]为切点定义Alb尿及GFR受损，统计社区老年人群中尿Alb及GFR水平分布，了解不同年龄段患病率变化趋势。

2.社区老年人群Alb尿及GFR受损相关因素分析 比较正常组(ACR＜30 mg/mgCr)、Alb尿组(ACR≥30 mg/mgCr)及GFR正常组[eGFR＞60 mL/(min·1.73 m2)]、GFR 受损组[eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)]相关因素，分析各自危险因素并计算风险度。

3.不同eGFR计算公式差异的比较 分别以CKD-EPI方程、MDRD方程计算eGFR，以年龄及ACR水平进行分组，比较不同方程得到的eGFR对于社区老年人群CKD患病率的影响。MDRD方程:eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=175×[血清Cr(mg/dL)]－1.154×(年龄)－0.203[×0.742(女性)]。CKD-EPI方程:女性 eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=144×min(血清 Cr/0.7，1)0.329×max(血清Cr/0.7，1)－1.209×(0.993)年龄;男性 eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=141×min(血清 Cr/0.9，1)0.411×max(血清 Cr/0.9，1)－1.209×(0.993)年龄;式中min取血清Cr/n和1的最小值，max取血清Cr/n和1的最大值。

三、统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。正态分布的连续计量资料采用±s表示，使用独立样本t检验;偏态分布资料采用中位数(M)[第5百分位(P5)～第95百分位(P95)]表示，使用 Mann-Whitney U检验。正态变量的多组间比较用方差分析，率的比较采用χ2检验。相关采用Liner回归分析。危险因素分析和风险度计算采用二元Logistic单因素回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、1 154名社区人群流行病学调查情况

1.一般情况 社区调查问卷共回收1 160份(占发放总问卷的63.96%)。最终选取＞60岁的受试者，实际入组人数为1 154名，其中男472名(40.9%)，男女比例为 1∶1.44。男性年龄为(74±6)岁，女性年龄为(73±6)岁。

2.ACR和eGFRCKD-EPI水平分析 1 154名人群有155名(13.43%)ACR≥30 mg/g，有 346名(29.98%)eGFRCKD-EPI≤60 mL/(min·1.73 m2)。

3.不同年龄组 ACR和eGFR异常率情况以10岁为间隔进行分组。随着年龄上升，ACR水平相应上升。当年龄＞81岁时，ACR水平直线上升，明显高于前两组(P＜0.05)，ACR的异常率也随着年龄上升而上升;eGFRCKD-EPI水平随着年龄的上升逐渐降低，eGFR异常率随年龄的上升而逐渐升高。见表1。

表1 各年龄组ACR和eGFRCKD-EPI水平及异常率比较 [M(P5～P95)]

二、ACR和eGFR的相关危险因素分析

Alb尿组性别构成、年龄及糖尿病患病率、高血压患病率与正常组比较，差异均有统计学意义(其中性别构成 P ＜0.05，其余项目 P ＜0.001)。GFR受损组除年龄和高血压患病率与GFR正常组比较差异有统计学意义(P＜0.001、P=0.006)外，其他因素差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

进一步分析显示患有高血压的人群ACR和eGFRCKD-EPI水平高于未患病人群(P ＜0.05)，见图1。以空腹血糖5.6 mmo/L作为限值将社区人群分为血糖正常组和疑似空腹血糖受损组，比较两组间ACR和eGFRCKD-EPI水平。结果显示疑似空腹血糖受损组ACR和eGFRCKD-EPI水平与血糖正常组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

分别对以上危险因素进行二元Logistic单因素回归分析并计算风险度。结果显示男性、年龄、糖尿病史、高血压史和血糖均是影响ACR水平的危险因素(P均＜0.05)，见表3。对于eGFRCKD-EPI而言，年龄和高血压史是其危险因素，性别、糖尿病史和血糖水平无统计学意义，见表4。

表2 ACR相关危险因素分析

图1 不同疾病患病组及未患病组ACR及eGFRCKD-EPI水平的比较

表3 ACR危险因素分析及风险度

表4 eGFRCKD-EPI危险因素分析及风险度

三、MDRD方程与CKD-EPI方程计算eGFR的差异比较

1.在不同年龄组中分别使用MDRD方程与CKD-EPI方程计算eGFR后CKD患病率的差异 各年龄段人群中MDRD方程计算得出eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)的人数明显高于CKD-EPI方程得出的人数，这一情况在61～70岁、71～80岁两组中尤为明显。见图2。

2.不同ACR水平组中使用MDRD方程与CKD-EPI方程计算eGFR后CKD患病率的差异 在正常组(ACR＜30 mg/g)中，MDRD方程计算得出 eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)的人数明显高于CKD-EPI方程得出的人数，ACR异常的两组中2种方程差异无统计学意义(P＞0.05)。见图3。

图2 不同年龄组中使用不同eGFR方程判断CKD患病率的差异分析

图3 不同ACR水平组中使用不同eGFR方程判断CKD患病率的差异分析

讨 论

流行病学调查是卫生政策、医疗决策制定的重要基础。对于CKD这一严重危害人民群众生命健康的公共卫生问题，我国还缺乏尿Alb及GFR的相关流行病学资料。

美国对于ACR的研究(The National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)显示，晨尿ACR的总体阳性率为4.7%，且随着年龄的增加，其阳性率明显增高(20～49岁者为2.8%;≥50岁者为5.1%)[2]。本研究中上海友谊社区人群ACR阳性率与之相比明显升高(13.76%)，而且随着年龄的上升，ACR水平呈明显上升趋势。出现这样巨大的差异一方面可能是由于本研究选取人群的年龄相对较高[(72±6)岁]，另一方面由于日常的Cr排泄量会由于种群的不同出现差异。因此使用ACR=30 mg/g这一单一阈值可能并未完全考虑到人种可能造成的差异。在一项针对7 801名18岁以上中国人的研究中，ACR的阳性率为 10.3%[4]，与本研究结果相近，同样远远高于NHANES的结果。此外标本的留取方式对ACR结果也有较大影响[5]。有研究显示若将首次晨尿与随机尿Alb含量进行配对分析，约有50%随机尿标本的Alb水平高于晨尿，因此选取随机尿作为待测标本会使尿Alb的阳性检出率增高，并且可能会使Alb尿和CKD的诊断出现更高的假阳性[4]，这可能是由于运动及体位因素造成的。本研究注意到了这一现象，因此使用晨尿作为ACR分析的标本类型。

本研究结果显示，年龄和高血压是ACR升高及eGFR异常的危险因素，此外糖尿病也与ACR升高明显相关，这与其他相关研究结果相符[6-7]。高血压在老年群体中是一个相当常见的疾病，有报道显示在成年后收缩压每年大约要增加0.106 kPa(0.8 mmHg)，而高血压则是导致慢性肾病的主要原因之一[2-4，6-8]。此外，糖尿病在老年群体中的患病率也相对更高。随着上海市老龄化的日益严重，总体人群的糖尿病患病率也将相应增高。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并发症之一，Alb尿是DN的初期病理表现，而糖代谢紊乱是DN最主要的致病因素，在DN发病的各个环节中起核心作用[9-11]。本研究结果显示血糖水平在ACR≥30 mg/mg组中更高，这可能是由于ACR升高作为肾脏受损的初期表现，其出现早于eGFR降低，对于血糖异常更为敏感造成的。

GFR是了解肾脏功能的重要标志。简化的4参数(年龄、性别、种族和血清Cr)MDRD方程是目前应用较为广泛的估算GFR的公式，但其适用于GFR较低人群中，在GFR较高人群中差异较大。为克服这一局限性，MDRD研究小组2009年发表了 CKD-EPI方程[12-13]。CKD-EPI方程在验证中明显优于MDRD方程，特别在GFR较高时显示出更小的偏倚和更佳的精度及准确度，尤为适用于老年人群[14]。本研究也得到了类似结果，使用MDRD方程计算eGFR，其异常率高于CKD-EPI方程，在高龄组和ACR正常组内尤为明显。MDRD方程可能高估了eGFR的异常率，低估了健康人群的eGFR水平，CKD-EPI方程相对来说更为准确。但是无论何种方程都没有以国内人群为基础。本研究使用CKD-EPI方程计算eGFR的异常率为29.98%，这一结果与加拿大(12.5%)及美国(13.1%)[15]相比有明显差异，这可能与国外研究对象的年龄分布有关，也可能与eGFR计算公式的适用性有关。

我国已逐渐进入老龄化社会，老年人数量及比例逐年增加。老年作为一个正常的生理阶段，其各项检测指标与中青年人群存在必然的差异，这种差异是生理功能性的还是病理性的值得我们关注。ACR升高及eGFR异常在老年群体中有着较高的发生率。这一群体需要增加对肾脏疾病的关注，包括糖尿病及高血压等危险因素。但老年人群中升高的ACR及异常eGFR是否就一定是病理现象仍值得进一步研究。

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