腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用体会

付西峰，董秀山，高 飞，赵浩亮(山西大医院普通外科，太原 030032;通讯作者，E-mail:fxfyisheng@163．com)

目前，腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊结石患者首选手术治疗方式，随着腹腔镜技术的不断提高，手术适应证也不断扩大，其疗效和优点也逐渐被认可。近年来，胆囊结石合并胆总管结石的患者比例也较前增多［1］，手术方式主要有开腹胆囊切除+胆总管探查取石术、腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术、腹腔镜胆囊切除+十二指肠镜乳头肌切开取石术。由于每种手术方式各有其适应证和优缺点，临床医生需要根据患者的疾病情况，遵循安全、有效和微创原则，选择较为合理的手术。我们回顾分析2012-06～2013-12我院87例胆囊结石合并胆总管结石患者，分别采用传统开腹和腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石术治疗，从住院时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后舒适度、手术时间、并发症发生率、总体住院费用方面进行比较，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

回顾分析山西大医院普通外科2012-06～2013-12间收治的胆囊结石合并胆总管结石患者87例。纳入标准:诊断明确，住院期间采取手术治疗，且所有患者均行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查。排除标准:①患者有严重重要脏器疾患无法手术者;②MRCP提示Mirrzzi综合征、胆道恶性肿瘤者;③年老体弱难以耐受较长手术时间者;④切口出现明显脂肪液化或感染者，需术后较长时间换药治疗患者。所有患者术前均出现过不同程度的右上腹绞痛及放射痛，伴有恶心、呕吐等症状，部分患者有黄疸、右上腹压痛、肌紧张，有时可扪及肿大胆囊，Murphy征阳性。

87例患者中男性38例，女性49例，年龄33-72岁，平均年龄47．6岁。根据手术方式的不同分为微创手术组和传统手术组，患者分组遵循下列原则:既往有上腹部手术史、胆总管结石大而多且怀疑结石嵌顿者、超声提示胆囊炎重(巨大胆囊、胆囊壁严重水肿增厚)、经评估全身状况较差者，在上述这些条件下选择传统手术;除这些条件外，优先选择微创手术。经过仔细的术前检查和评估，55例患者进入微创手术组，即采用腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术治疗，32例患者进入传统手术组，即采用传统开腹行胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术治疗。

1．2 手术方法

传统开腹手术取右肋缘下斜切口，顺行或逆行切除胆囊，常规切开胆总管行胆道镜探查、网篮取石、T管引流术。

腹腔镜手术操作要点:采用四孔法，建立CO2气腹，腹内压在10-12 mmHg之间。解剖并显露胆囊三角，辨别肝总管、胆囊管、胆总管的解剖关系，确认胆囊管、胆囊动脉后，夹闭并切断胆囊动脉，而胆囊管仅夹闭暂不离断，然后自胆囊床完整游离胆囊。充分显露胆总管十二指肠上段，纵行切开胆总管前壁，约0．5-1．0 cm。胆道镜经主操作孔置入，遵循胆道镜检查的原则进行胆道检查及网篮取石，对于结石巨大、嵌顿等不易取出时使用冲击波碎石仪碎石处理(图1)。检查无结石残留后置入16-20号T管，间断缝合胆管。最后离断胆囊管，取出胆囊，放置引流管。两组病人在术前准备及术后处理大致相同，均在术后1周行T管造影，并对疗效进行评价。

图1 腹腔镜下胆总管探查、胆道镜取石及T管引流术Figure 1 Bile duct exploration，gallbladder excision and T-tube drainage under laparoscopy

1．3 观察指标

对微创组和传统手术组手术时间、术后舒适度、住院时间、总体住院费用、胃肠道功能恢复时间、并发症发生率等指标进行比较。术后舒适度，影响舒适的因素分为伤口疼痛、胃管和尿管的刺激、口干、咳嗽、腹胀等。舒适度评分参考视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，分值 0-10，即 0 分为舒适，10分为不能耐受的不适。术后观察病人是否出现并发症，包括腹腔出血、胆漏、感染、窦道形成不良、腹腔积液、切口感染等情况。

1．4 统计学方法

所有数据采用SPSS16．0软件进行处理。计量资料比较用t检验，用±s表示，计数资料比较用χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

55例行腹腔镜手术治疗患者中，3例因胆囊周围炎症重，胆囊三角结构不清中转开腹，其余52例手术顺利。开腹手术治疗患者中32例手术过程顺利。微创组在手术时间、术后舒适度、住院时间、总体住院费用、胃肠道功能恢复时间、并发症发生率与传统手术组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，而两组总体住院费用比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表1)。

微创组和传统组术后发生腹腔出血、胆漏、感染、窦道形成不良、腹腔积液、切口感染等并发症比较，差异无统计学意义(P＞0．05);但总的并发症发生率两组比较，差异具有统计学意义(P＜0．05，见表2)。

表1 两组间胃肠道恢复时间、术后舒适度、手术时间、住院时间及费用比较Table 1 Comparison of recovery time of gastrointestinal function，postoperative comfort，operation time，hospital stays and hospitalization costs between two groups

表2 两组手术并发症发生情况比较 例(%)Table 2 Comparison of incidences of postoperative complications cases(%)

3 讨论

开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流术是治疗胆囊结石合并胆总管结石常用的经典术式，但随着对微创理念的推广和腹腔镜技术的熟练掌握，目前国内外多采用腹腔镜联合胆道镜或腹腔镜联合十二指肠镜治疗此类疾病。十二指肠镜乳头肌切开取石(EST)不仅破坏了Oddis括约肌的功能，常伴有反流性胆管炎、胆道结石复发、乳头瘢痕狭窄等远期并发症，还增加了医疗费用［2］，笔者不推荐小于60岁患者常规采用。腹腔镜胆总管探查取石虽然手术时间略长于开腹手术，但保留了Oddis括约肌正常功能，目前在临床中被广泛应用。

笔者认为成功实施腹腔镜胆总管探查取石手术的关键是手术禁忌证的把握、娴熟的技术和操作技巧。我们临床体会以下情况不宜选择腹腔镜治疗:肝内胆管结石及上腹部手术史;怀疑胆囊穿孔，胆囊及其三角炎症较重者;胆总管结石较多，估计手术时间较长者;梗阻性黄疸结石嵌顿急性期感染患者;伴有较为严重的重要器官功能不全者等。本研究55例患者中3例因炎症严重中转开腹，3例患者急性发作均超过72 h，胆囊壁厚度在0．5-0．8 cm之间，因此根据发病时间和胆囊的炎性程度判断手术难易有重要作用。术中操作难度主要有胆总管十二指肠上段的显露和胆道镜的使用。笔者体会胆总管显露主要包括以下几个方面:辅助孔器械将肝脏左叶向上、向前顶起;用不离断的胆囊管因胆囊管未离断，向右上牵拉胆囊可增加胆管张力(图2A);尽可能地头高和右侧高体位。初学者胆道镜经主操作孔进入胆管难度较大，笔者通过下压Trocar以接近胆总管切口来获得更低的支点(图2B)，这样操作较为容易实现。

选择合理的术式、安全和熟练的手术过程直接影响到术后的恢复速度及术后并发症的发生。本研究发现，腹腔镜手术在手术时间、术后舒适度、住院时间、总体住院费用、胃肠道功能恢复时间与传统手术组比较有明显优势。腹腔镜手术并发症中较严重的是胆管损伤，其发生率为 0．5%-0．72%［3］。本研究结果表明两种术式术后发生腹腔出血、胆漏、感染、窦道形成不良、腹腔积液、切口感染等并发症比较无明显差异，但是，总体并发症的发生率微创组较传统组明显减少，当然这个术式的选择和仔细的操作是分不开的。由此可见，腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石对于胆囊并胆管结石疾病来说是一种很好的微创手术方法，除具备腹腔镜特有的优点外，还保留了 Oddis括约肌的功能［4，5］，但笔者更强调的是手术方式的合理、安全有效和微创。

图2 腹腔镜下胆总管切开与胆道镜检查操作体会Figure 2 Surgical skills of common bile duct incision and examination under biliary tract endoscope

［1］Sanchez A，Rodriguez O，Bellorin O，et al．Laparoscopic common bile duct exploration in patients with gallstones and choledocholithiasis［J］．JSLS，2010，14(2):246-250．

［2］Richard F，Boustany M，Britt LD．Accuracy of magnetic resonance cholangio-pancreatography for diagnosing stones in the common bile duct in patients with abnormal intraoperative cholangiograms［J］．Am J Surg，2013，205(4):371-373．

［3］吴广川，胡先典．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点及诊治［J］．中华肝胆外科杂志，2006，12(3):172-174．

［4］Pokharel N，Sapkota P，Kc B，et al．Experience with common bile duct exploration at Lumbini Medical College［J］．Nepal Med Coll J，2012，14(2):100-102．

［5］许卓明，苏树英，甄作均，等．腹腔镜胆总管切开术与内镜括约肌切开术治疗胆总管结石的比较［J］．中华普通外科杂志，2007，22(6):410-412．