ICU呼吸机相关性肺炎病原菌的分析

宫小慧，孙庆芬，魏 锋，徐 妍，白 冰，薛华秀

（1.赤峰学院附属医院 ICU；2.赤峰学院附属医院 感染管理科，内蒙古 赤峰 024000）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎.撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP[1].重症监护病房（ICU）患者由于病情危重，免疫功能低下，加之各种侵入性操作及多联抗菌药物的使用，易发生各类医院感染，VAP是机械通气患者的常见医院感染和重要致死原因[2].故了解其病原菌分布特征及其耐药情况，将有助于临床抗菌药物治疗的经验选择，减少VAP发生率及病死率都有重要意义.本研究对我院2014年5月～2015年4月ICU呼吸机相关性肺炎患者分离的57株病原菌分布和药敏结果进行回顾性分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考.

1 资料与方法

1.1 研究对象

（1）入选标准2014年5月-2015年4月行机械通气≥48h且临床资料完整的病例101例，其中诊断符合VAP标准的患者33例，同期行机械通气≥48h未发生VAP68例为对照组.（2）排除标准：机械通气时间<48h患者;机械通气≥48h，但患者在三天内死亡或放弃出院患者.

1.2 VAP诊断标准

参照中华医学会重症分会制定的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南》（2013），VAP临床诊断标准：1机械通气≥48h后发生的肺炎；2胸部X线影像可见新发生的或进展的浸润阴影，3同时满足下列条件至少2项者：（1）体温＞38℃或＜36℃，（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，（3）气管、支气管内出现脓性分泌物.

1.3 病原学检查

采用一次性无菌集痰器吸取气管分泌物,下呼吸道标本在接种前行细胞学筛选,痰直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个为合格标本.采用纸片扩散法(K-B法)进行抗生素耐药试验.抗生素纸片购自英国赛默飞世尔公司.实验方法及判断标准均按照美国国家临床实验室标准化委员会(NCCLS)2002年版规定进行.

2 结果

2.1 病原菌构成情况

33例VAP患者呼吸道分泌物中分离出病原菌共57株.病原菌以革兰氏阴性菌为主，占85.9%，其次为革兰氏阳性球菌，占8.8%，真菌占5.3%其中前三位革兰氏阴性杆菌是铜绿假单胞菌17株(18.5%),鲍曼不动杆菌16株(8.7%)，肺炎克雷伯杆菌(10.9%)，各种病原菌的分布见表1.

2.4 细菌耐药情况

49株革兰氏阴性杆菌对8种临床常用抗生素耐药情况，革兰氏阴性杆菌耐药菌主要以发生率较高的鲍曼不动杆菌为主，见表2.发现革兰氏阳性球菌5株，其中MRSA2株.

表1 VAP病原菌分布及构成比

表2 革兰氏阴性杆菌耐药性

3 讨论

VAP是医院获得性肺炎中最严重的类型,是机械通气治疗的常见并发症和导致死亡的重要原因,发病率为15%～60%,死亡率为25%～76%,是导致ICU患者高死亡率的重要因素之一[3],早期预防至关重要.

本研究结果表明，检出的57株病原菌中，革兰阴性菌占85.9%，革兰阳性菌占8.8%，真菌占5.3%.其中居前3位的依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，尤以铜绿假单胞菌感染率较高，与2013版指南相符[4].鲍曼不动杆菌检出率虽然不是最高，但是耐药率极高，说明对于重症监护病房引起的鲍氏不动杆菌感染，碳青霉烯类药物不是首选[5-6]，临床治疗尽量根据药敏选取抗菌药物.针对多重耐药鲍曼不动杆菌引起VAP的治疗，目前仅有非对照小样本临床病例观察或个案报道，尚无高质量证据，但在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌、全耐药鲍曼不动杆菌感染引起的VAP时，仍主张选择两类或三类抗菌药物进行适当的联合治疗.5株金黄色葡萄糖球菌有两株对苯唑西林耐药，造成VAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率较高的原因与ICU患者基础疾病严重、住院时间长、广泛应用第三代头孢菌素、建立人工气道等因素相关,同时医护人员的手部在医院感染病原微生物MRSA的传播过程中起着重要的作用.全部阳性菌无一对万古霉素耐药,表明万古霉素是治疗ICU呼吸机相关性肺炎患者革兰阳性球菌感染十分有效的选择.

总之呼吸机相关性肺炎作为ICU最常见的院内感染，革兰氏阴性杆菌为VAP常见致病菌，多重耐药以鲍曼不动杆菌为主，临床上应尽量避免医源性危险因素，采取早期诊断、及时合理治疗以及正确的护理措施.

〔1〕Davis KA.Ventilator-associated pneumonia:a review.J Intensive Care Med,2006,21:211-226.

〔2〕莫柳军，黄家宙．重症监护病房呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析 [J]．吉林医学，2010，31（22）：3666-3667．

〔3〕蔡少华,张进川,俞森洋,等.呼吸机相关性肺炎的病原学和耐药性监测[J].中华医院感染学杂志,2004,14(4):365-368.

〔4〕中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)[J].中华内科学杂志,2013，52（6）：524-543.

〔5〕苏兆亮，糜祖煌，孙光明，等．多药耐药鲍氏不动杆菌耐药性与转座子及插入序列遗传标记研究[J]．中华医院感染学杂志，2010,20(20):3085-3087.

〔6〕张平安，吴冲，施金玲，等．重症监护病房下呼吸道医院感染鲍氏不动杆菌的耐药性分析 [J]．中华医院感染学杂志，2009,19(23):3275-3277.