论外滩街道社区服务中心执行新医保政策面临的问题及其对策

王 涛

(中国人民解放军91251部队，上海 200120)

2007年胡锦涛总书记在党的十七大报告中将民生问题作为一个重要的篇章进行了深入的探讨，国务院也在2007年7月发布了第20号文件《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。这些举措都充分地显示出我国对解决广大人民群众的医疗保障问题及对医疗保障制度改革的重视。上海市政府高度重视，果断出击，及时出台了《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》，不仅贯彻落实了十七大精神以及贯彻执行了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的有关规定，更体现了本市基本医疗保障体系的不断发展完善，使那些没有参加医疗保障的城镇居民尽快的解决了就医难的问题。

我国的医疗保障体系主要还是由两部分组成，即社会医疗保险和商业医疗保险。其中的社会医疗保险就是通常意义上的医保，政府正在努力实行医疗保障制度改革，想要实现社会医疗保障制度的全民化。

这次出台的居民医保政策是结合了多年的改革经验，考虑到了更多人的切身利益，是依据国务院《指导意见》的精神所出台的，旨在将上海的基本医疗保障体系发展地更加完善。一个新的政策在出台后，在它的执行过程中会渐渐出现各种问题，怎么样更好的解决这些问题、总结经验，才能更好地去完善，才是寻求更好发展的途径。

一、新医保政策出台的必然性

我国的医疗保障制度的改革最早是从1998年12月国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》开始的，截至2007年9月底，新型农村合作医疗保障制度已覆盖7.3亿农民;城镇职工基本医疗保险覆盖1.7亿城镇居民，另据民政部的统计数字，2007年中国救助资金总规模达71.2亿元，前9个月城市医疗救助362万余人次。但是总体上看，医疗保障制度仍相对滞后，目前仍有约4亿城乡居民没有纳入医保体系。

(一)旧医保体制的历史沿革

我国传统的医疗保障制度始建于20世纪50年代，它基于中国城乡长期二元分割状态，由面向城镇居民的公费医疗、劳保医疗和面向农村的合作医疗三种制度共同组成。

我国一直实行企业职工的劳保医疗制度和党政机关事业单位的公费医疗制度，对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极作用。但是在市场经济体制转制中却暴露了很多问题:一方面医疗费用的快速增长使各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象严重。另一方面，经济体制改革以来，经营困难和亏损的国有企业，医疗费严重不足。大量非公有制单位的职工和其他劳动者没有实行医疗保险，因此传统医疗保障体制因丧失了相应的经济基础与组织依托，再加上自身存在一些内在的缺陷，使其不得不进入改革序列。

1998年12月国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》标志我国新的基本医疗保障制度和政策框架已初步形成。上海也从2001年起，对本市的医疗保障系统进行了不断的完美，建立了城镇职工基本医疗保障制度，小城镇职工医保、公费医疗、补充医疗保险、儿童免疫及妇幼保健等较为完善的医疗保障体系。据统计，目前参加各类基本医疗保障的人群约1300万人，但仍有部分城镇居民未享受到任何基本医疗保障，而且现在医疗卫生费用持续走高，就2007年的人均住院费用为4874.8元，比去年增加355.9元。对于那些失业、外来媳妇等没有享受基本医疗保障的人来说，他们原本生活就比较拮据，如果一旦生病，高额的医疗费将成他们家庭的严重负担。此次上海市政府出台的《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》又解除了部分城镇居民的医疗费用的后顾之忧，将人人参与医疗保险的目标又向前跨了一大步。

(二)新医保政策的内容

新旧医保政策在覆盖范围和管理方式上有重大差异，新的医疗保险制度已在以下几个方面显示了其优越性。

这次新的医保政策覆盖的人群主要是那些原来没有参加本市城镇职工基本医保、小城镇医保、大学生医保和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员:①本市城镇户籍，年龄在18周岁以上人员，以及重残人员。②本市户籍或本市引进人才子女中，持有《上海市居住证》的下列人员:1)年龄在18周岁以下的人员;2)年龄在18－20周岁，在各类中等学校(含初级中学、高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校和特殊学校)就读的在册学生。③本市户籍，年龄在18－20周岁，在各类中等学校就读的复读生。④本市户籍，年龄在18－20周岁，持有《中华人民共和国残疾人证》或进行大病医疗的辍学人员。⑤本市户籍的职工老年遗嘱。⑥本市支援外地建设的支内、支疆、知青和其外省市籍的配偶中，在外地办理退休(职)手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。⑦本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员。⑧本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员。⑨本市中学开设的西藏班、新疆班学生及插班的西藏高中学生。这次的新医保中参保人员将享受门、急诊及住院医疗费用，医保支付50%以上的待遇。这次的举措解除了这部分居民的看病难问题，很好地促进了社会和谐及人人享受基本医疗保险的战略目标的实现。

(三)新医保政策的优点

2008年1月1日实施的新医保政策在本质上区别于旧医保政策的最大特点就是以人为本、分类管理。

首先，这次的新医保政策的最大特点在于人性化。其实上海医保改革以来，城镇从业人员，郊区农民以及更多的外来务工人员都已经渐渐享受到了医保的福利，但是仍是有一部分人因历史原因等而未能纳入医保体系的，还有学生及婴幼儿中仍有部分未入基本医疗保障体系中，及部分家属半劳保医疗未落实等情况，对于这些特殊人群，这次的新医保政策将他们进行了整合，纳入了统一管理的轨道，进一步实现了医疗保障体系的公平性及全面性。

其次，参保人员按不同年龄段分类较细致，充分考虑到了各方的实际支付能力及就医需求，对于老年人、学生及婴幼儿适当增加补贴，增加医保报销金额，综合兼顾了各方的承受能力，提高了保障的实际水平。

再次，新城镇居民医保在个人缴费基础上，政府分年龄段给予补贴，同时对低保人员的个人缴费部分再给予适当的补助，使他们在拮据的经济情况下，仍旧能够享受到医疗保障的待遇，不至于因无力支付一般医疗费用而延误治疗，从而把小病拖成大病。

二、新医保政策实施的现状

对于这个新医保政策的出台，居民普遍非常关心。这个是十七大召开后，市政府的一个重要政策举措。从上海市医保局了解到，从2008年1月1日实施以来，各受理点运作正常，已经有约140万名居民办理了参保手续，到2月15日，共有参保人员11.33万人在全市506家定点医院拉卡就医①。这一项项鼓舞人心的数据显示出《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》在执行过程中进行的很顺利。但是在对外滩街道社会服务中心执行新医保政策的调查过程中还是碰到了一些问题，并且这些问题通常也会发生在其它的一些街道社区服务中心，如果能够及时解决好这些问题，不仅能促进这次新医保政策更加顺利实施，也将使上海市基本医疗保障体系更加完善。

(一)政策层面:医疗保险资金的非累积性

从外滩街道社区服务中心目前投保的情况来看，新医保政策资金的非累积性是阻碍街道内居民投保的原因之一。这次的城镇居民医保政策坚持了个人缴费原则，同时政府也按照比例进行适当贴补，其中个人缴费部分结合各年龄层的承受能力，实行差额交付，大部分人觉得这个自付比例还是很合理的。

外滩街道作为一个商贸集聚中心，辖区企业多、外来务工者多是街道的特点，不可避免会碰到了一些像失业人员、外来媳等对于每年交的保费一年一结算，资金非累积性的结算模式不是很认同，因为他们如果一年没有看病，所交的钱也就打了水漂，也享受不到其他的什么福利。这些人员主要是那些年龄在18周岁到60周岁家庭经济情况不是太富裕的人群，他们往往觉得自己身体不错，患病几率少，多了这笔额外费用意义并不大，只不过是和买保险一样，他们这些人多存在这些侥幸心理，觉得自己不会生病住院，如果真的觉得有必要再投保也不迟。

(二)执行机构层面:基层操作人员的政策解释不够

2008年1月《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》刚执行期间，很多居民仍然习惯了有问题、有事第一时间跑到居委会或街道社区服务中心等基层机构服务人员了解情况，而对于政府提供的咨询电话、网站查询仍不习惯使用。这就要求社区服务中心的一线柜面、接待员工对于相关政策的理解深、掌握强与接受力度高。

外滩街道社区服务中心曾碰到过以下问题:当时曾有一位居住于宁波路99弄7号1楼的返沪知青询问新医保政策的相关情况，但是外滩街道社区服务中心负责民政工作人员并没有能够很好的给予其解释，并且还要求该返沪知青自己去拨打咨询热线及去网站查询。对于一些年轻人来说，或许网站查询、电话查询不是问题，但是如果是对于一些老人、家中没有电脑或是教育程度较低的居民来说，他们对于声讯电话及网络并不熟悉，很难去应付。

(三)目标群体层面:居民持观望态度

上海的医疗保险体制改革至今也经历了7年的实践了，在这期间出台了一系列针对不同人群的医保措施，从城镇职工到城镇居民，从上海人到外来务工者，从城市户口到农村户口，越来越多的人享受到了医保的福利②。近几年，政府更是出台了一系列的针对高龄无保障老人、重残无业人员、支内、支疆等特殊的群体的医疗保障制度，并且对城镇职工基本医疗保险中的自付部分的比例进行了多次的调整，尽可能的减少参保人员的负担。

外滩街道社区服务中心在这医疗保障制度改革的高峰期，难免会面对居民对这次的新医保政策的出台持观望态度的情况发生。医疗保障体系作为社会保障体系中的最主要的组成部分之一，关系着社会的和谐，每一次医保政策的变动都将关系到广大老百姓的切身利益，理性的现代人已经不再追求一窝蜂的盲目投资，多层次的医疗保障制度使懂得精打细算地人们有了更多选择的机会。

三、新医保政策实施过程中出现的问题

外滩街道社区服务中心是直属于外滩街道的一个社会事务受理中心。在《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》的实施过程中所面临的问题主要体现在以下三方面:

(一)时间上的矛盾性

由于办理医保在时间上的尴尬让很多想参保的居民感到头疼。由于外滩街道服务中心的工作时间为周一至周五的上午9点至下午5点。对于双职工家庭而言，大家正常上班时间是一样的。

(二)办理上的熟练性

由于医保办理以后要求患者要拉卡就医，很多的婴幼儿家长便询问孩子的社保卡办理情况，在政策实施初期，有部分的家长收到了办理孩子社保卡的通知，但是还是有更多的家长并不知道如果办理，外滩街道社区服务中心也曾出现一位因在社区服务中心没有得到合理解释而和社区服务中心的工作人员发生激烈争执的尴尬事情。

(三)参与上的尴尬性

居民参保不积极是让外滩街道社区服务中心的工作者感到比较尴尬的事情。在新医保政策正式实施后，来到外滩街道社区中心询问新政策事项的居民较多，登记的居民也多，但真正填表参加医保的居民却是屈指可数。

四、新医保政策实施的对策

《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》的出台，将那些没有能够享受到医保的特殊人群基本都得到了覆盖，但是如何在自愿选择的前提下让更多需要的人真正加入到其中，享受到医疗保障，仍然是政府感动头疼的问题。在这个问题上，外滩街道社区服务中的工作人员从业务知识的培训、加大政策宣传、深入居民群众等各方面进行了卓而有效的工作，从而增强执行的力度。

(一)加大办理力度，方便居民为先

推出类似于“优而捷”服务。优，即优质服务。通过举办专职的培训课程，使外滩街道社区服务中心的工作人员能在第一时间把握好政策的精神、了解政策的内容及提高政策执行能力，为前来咨询和办理的参保居民提供优质、高效的服务;捷，即便民服务。在合理的范围内，调整办理业务的时间，配备足够的工作人员。在新医保政策集中办理的1－2个月中，外滩街道社区服务中心可以适当的安排双休日的办理时间，方便周一至周五上班的双职工家庭能够及时的办理;对于行动不便的老人或残疾人，可以安排专门的工作人员，走家窜户，进行现场登记、填表等相关手续的办理。

(二)加大培训力度，提高人员素质

这次的新医保政策从出台到实施仅仅一个月时间，整个过程非常紧凑。作为直接面对广大老百姓的政府基层服务机构——外滩街道社区服务中心而言，更是公众了解政府的窗口、评价政府工作质量与人员素质的平台。针对这一情况，外滩街道社区服务中心应举行专项的培训工程，使基层工作人员能够及时、快速的掌握相关的知识点。

(三)加大宣传力度，消除居民顾虑

外滩街道社区服务中心应针对居民参保不积极、对于新医保政策理解不足或误解的情况，专门组织人力做好《上海市城镇居民基本医疗保险问答》的印发工作，可以把《上海市城镇居民基本医疗保险问答》放在外滩街道社区服务中心的免费取阅处、老年人活动中心、文化中心、“阳光之家”等社区服务设施，使居民不用刻意跑到外滩街道社区服务中心也可以随时进行取阅;编写了简单、易懂的宣传材料，把居民最关心的医保咨询热线及“上海医保”网站等信息在居民楼的宣传栏、通告栏中进行张贴;组织社区工作人员深入社区、深入家庭，主动联系居民、召开居民座谈会、发送信息反馈表，了解居民参保不积极的具体情况。同时也可以组织街道骨干组成志愿者下居民聚居区进行设摊，宣传新医保政策，接受居民的意见和建议。定期举办类似于“医保进家庭”等活动，与居民面对面的进行交流，直观的了解居民内心的声音。

总之，医疗体制改革是一项艰巨复杂的社会系统工程。在以全民医保为努力方向的道路上，外滩街道社会服务中心作为医保事务的经办机构要立足现有医保服务项目，完善医保服务手段，不断的在探索新的思路，及时反馈并积极解决在政策执行过程中的矛盾和问题，扎实推进惠及于民的医保制度。