连续护理干预在脑卒中恢复期吞咽障碍中的应用

黄玉娟 朱佩玉

（佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院，广东 佛山 528325）

吞咽障碍是指食物无法顺利地从口腔进入胃中，而出现哽咽、呛咳，是急性脑卒中患者常见的并发症之一，其发病率约30%～65%[1]。在临床护理中大多数脑卒中吞咽障碍患者，由于经济能力有限，在急性期过后就要求出院，而回归家庭后由于得不到系统的、科学的护理，家属或陪护人员对脑卒中吞咽障碍患者缺乏喂食技巧及规范的康复训练，导致患者发生并发症。连续护理干预是指护理服务不受患者出院的限制，随着患者回归社会而延伸到社区、家庭，对出院后的患者提供连续不间断的康复护理[2]。为了促进脑卒中吞咽障碍患者出院后持续、有效的改善吞咽功能，减少并发症的发生，提高其生活质量，我院神经内科自2011年11月开始对脑卒中吞咽障碍恢复期患者实施连续性的护理干预措施，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科2011年11月至2014年8月脑卒中吞咽障碍患者56例，全部病例按日本洼田试验[3]评估≥3级。采用随机数字表法分为两组。观察组28例，其中男18例，女10例，年龄 41～85（65.7±10.5）岁，脑梗塞 17例，脑出血 11例；对照组 28例，其中男16例，女12例，年龄 42～83（65±11.2）岁，脑梗塞18例，脑出血10例。入组标准：所有病例经头颅CT或MRI检查证实，符合全国第四次脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准；意识清楚、生命体征正常，无其他神经系统疾患，能配合治疗及随访。两组患者年龄、性别、吞咽障碍分级、脑血管病变类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者住院期间与责任护士接触的时间和干预的内容基本相同，均接受神经内科常规对症支持治疗、专科护理及出院健康知识指导。专科护理包括进食时的体位、食物的选择、口腔卫生及吞咽训练等，出院时发放脑卒中健康教育知识手册，讲解出院后的注意事项。观察组在此基础上给予连续性的护理干预。

1.2.1 住院期间的培训 在患者出院前1周，由研究小组成员根据患者现有的各种有效资源，制定针对性的个体化护理干预计划，对患者及家属及陪护人员进行系统的康复培训。

1.2.1.1 吞咽基本训练 发音训练：指导患者反复发“a”音，先进行单音、单字训练，让患者从“你、我、她”开始每字每次2遍，并逐渐提高难度练习，3～5次/天，每次10 min。咽部冷刺激与空吞咽训练：用棉棒蘸取冰水，在软腭上迅速摩擦，诱导软腭、咽部产生条件吸允反射，并嘱患者配合练习空吞咽动作。每天训练3～5次，每次5～10 min，持续2～3周。口腔肌群运动训练：用手掌大鱼际轻轻按摩舌肌和咀嚼肌，然后鼓励患者吹气球进行面部肌肉训练，以促进神经肌肉运动的恢复，每日5～10次，每次10 min。呼吸肌训练：指导患者用鼻深吸一口气后腹部膨隆屏气 2～3秒，以口呼气让腹部凹陷持续 4～6 min；以鼻吸气,缩唇呼气发“f”声维持5 min；双手支撑椅面做推压运动及屏气，再突然松手呼气发声，训练呼吸和吞咽运动协调进行，每天训练3～5次，每次10 min。

1.2.1.2 吞咽摄食训练 吞咽能力3～4级患者指导家属要严格控制患者进食的速度及量，食物以半流质为主，如米粥、牛奶、豆浆、面条、蛋羹等。遵循先易后难，流质、半流质逐渐过渡到普食。选择大小适宜的金属勺子，将食物放在患者健侧舌后部，有利于食物的吞咽，每次进食后，叮嘱患者要反复做空吞咽动作，待食物全部咽下，然后检查口腔是否有食物残留。吞咽后饮用少量温开水。指导患者平时咀嚼食物，尽量用鼻呼吸，避免用口呼吸时，不慎将食物渣吸入而引起呛咳；每次进餐时间控制在30 min左右。取半卧位或者根据患者的个体情况取仰卧位（躯干抬高30°），头颈稍前屈能显著提高吞咽安全性，为预防食物返流，进食后保持坐立位30 min以上，避免翻身［4］。吞咽能力5级患者主要采用鼻饲，对家属或陪护人员进行留置胃管的相关知识与技能的培训，包括鼻饲的体位、鼻饲液的选择与配置、鼻饲的基本操作、口腔清洁及日常的注意事项等，同时指导患者进行间接吞咽训练。

1.2.1.3 健康教育 对脑卒中伴吞咽障碍患者尽量经口喂食，餐后及时清理口腔内分泌物。在进食时如患者发生喘鸣、呛咳，立即将头偏向一侧，使头前屈，轻拍其后背；如突然出现不能说话、呼吸困难、咳嗽不出，口唇发绀等现象时，立即采用海姆立克急救法进行施救[5]，及时排除气道异物，避免窒息。

1.2.2 出院后随访 出院后第2天由责任护士进行第1次家庭随访，第1个月每周进行1次，之后每月2次，3个月末进行吞咽功能的评估，期间随时接受患者及家属的咨询，为患者提供各种信息及康复指导。

1.3 效果评价

1.3.1 饮水试验参照洼田饮水实验[3]进行吞咽功能评定 具体操作如下：患者取坐位，饮30 mL温开水，观察饮水全部完成的时间及过程，分为5种情况。1级(正常)：5秒内将30 mL一次顺利饮完，无呛咳；2级(可疑)：5秒内将30 mL一次顺利饮完，有呛咳；3级(轻度异常)：5秒以上将水一次饮完，有呛咳；4级 (中度异常)：5秒以上将水分两次以上饮完，有呛咳；5级(重度异常)：呛咳多次，10秒内不能将水饮完。

1.3.2 吞咽功能评价 痊愈：饮水呛咳、吞咽障碍的症状消失；显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水试验评定1级，营养状况良好，无并发症；有效：饮水试验评定2级，营养状况好，吞咽障碍症状明显改善；无效：饮水试验等级无变化或在3级以上。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.4 统计学方法 所有数据均输入SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能比较见表1。

表1 两组患者吞咽障碍情况比较

2.2 随访期间两组误吸的发生率比较，对照组发生6例，发生率为21.43%；观察组发生误吸1例，发生率为3.57%；两组比较P=0.017，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 对脑卒中恢复期吞咽障碍患者实行连续性的护理干预可有效改善吞咽功能。根据患者吞咽障碍程度采取循序渐进的反复进行吞咽功能康复训练，反射刺激中枢神经系统使神经网络重组及修复，才能有效提高各肌群运动的协调性和灵活性，使患者吞咽功能恢复，防止吞咽肌群发生废用性萎缩，达到改善吞咽障碍目的。表1结果显示，观察组患者通过3个月的连续护理干预，吞咽功能恢复效果明显好于对照组（P＜0.05）。说明对脑卒中吞咽障碍患者实施连续护理干预能够保障患者在出院后得到及时、有效、科学、连续的护理，从而促进其吞咽功能的恢复。

3.2 实行连续护理干预可明显降低脑卒中并发症的发生率。脑卒中吞咽障碍患者最常见的并发症是误吸，如患者在出院后得不到有效的康复治疗或护理，可导致营养不良、脱水、吸入性肺炎、甚至窒息或死亡的发生。为了预防并发症的发生，有效的进行呼吸肌、舌肌群及面肌的功能训练可提高患者吞咽反射的灵活度，并有利于排除痰液，防止吸入性肺炎[6]。因此，我们在出院后根据患者及家庭具体情况，针对吞咽障碍的不同程度进行针对性的个体化指导，以增加患者及家属吞咽康复相关知识，以提高对吞咽障碍并发症的认识，重点指导患者及家属误吸急救相关知识与技能。观察组患者通过3个月的连续护理干预，吞咽障碍患者并发症的发生率明显低于对照组 （P＜0.05）。说明对脑卒中吞咽障碍恢复期患者实施连续性护理干预能有效减少并发症的发生。

〔1〕 徐军青，杜丽萍，黄利双.急性脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内营养支持的临床探讨［J］.浙江中医药大学学报，2012,36（3）：335-336.

〔2〕 张岚，陈海华，张丽，等.护士对开展心血管疾病连续护理的认识［J］.中华护理杂志，2011,46（1）：65.

〔3〕 许小玲，韦杏荣.脑卒中吞咽障碍患者早期康复的循证护理［J］.国际护理学杂志.2010,29（5）:763-764.

〔4〕 马月利.护理干预对改善老年脑卒中患者吞咽功能障碍的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28(6)：13-14.

〔5〕 李玲红,蒋正华,张丽华.老年患者进食窒息的急救与护理[J].当代护士,2011，(7):109.

〔6〕 孔磊，谢金平，宋献丽.高压氧结合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍效果观察［J］.护理研究，2010,24（2A）:332-334.