心血管内科患者院内猝死高风险因素调查分析＊

刘海燕 鲁 琰 于艳艳 张丽敏 潘红霞 刘亚平

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

猝死（sudden death，SD）指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死[1]。心源性猝死(sudden cardiacdeath，SCD)最常见于冠心病、高血压性心脏病、扩心病、风湿性心脏病等。全世界范围内统计，每年有超过300万人死于SCD。我国SCD发生率为41.84例/10万，若以13亿人口推算，我国每年心脏性猝死的总人数约为54.4万人[2]。心脏猝死发病初起的4～6分钟是抢救和复苏的黄金时期[3]。在我国，患者一旦发生心脏骤停，目前救治的存活率不到1%，但是，即使抢救及时，其患者的生存率亦仅有10%～30%[1]。因此，防治心源性猝死关键是预警和预防。本研究通过回顾分析我院2011至2012年心内科住院的912例急性冠脉综合征（ACS）患者包括ST 段抬高型 ACS（STEACS）和非 ST 段抬高型 AOS（NSTEACS）临床检测数据，找出院内猝死高危因素，指导临床护理工作。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集本院 2011年1月至2012年12月心内科住院的ACS患者925例，其中13例因入院时间少于4小时，资料不全排除，有效资料912例，年龄34～91岁，分为生存组和猝死组。其中生存组872例，男646例，女226例；猝死组40例，男20例，女20例。

1.2 方法 统计所有患者年龄、性别、入院诊断、出院/死亡诊断，入院时心率、血压、肌钙蛋白（TNI）、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐清除率 （creatinine clearance rate CCR）等指标，入院后是否行再灌注治疗，以及既往史：高血压、糖尿病等。对比分析两组病例临床特点、治疗干预措施及死因。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析，检验水准α=0.05，P＜0.05表示具有统计学意义。计量资料用±s表示，两组间比较用t检验；计数资料用百分比表示，两组率的比较采用χ2检验并计算OR及可信区间，多因素分析采用logisitic回归分析，计算OR及可信区间。

2 结果

2.1 单因素分析 高龄、女性、饮酒、心衰、肌钙蛋白（TNI）升高、室壁瘤、再灌注治疗、室性心律失常、高度房室传导阻滞、肾功能不全有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 急性冠脉综合征住院患者猝死危险因素单因素分析

2.2 多因素logistic回归分析 对有可能的影响因素采用逐步回归法分析，进一步筛选出高龄、高度房室传导阻滞、室颤、未再灌注治疗是心内科急性冠脉综合征住院患者发生猝死最显著的独立相关危险因素。见表2。

2.3 猝死病例病因分布 见表3。

表3 猝死病例病因分布

3 讨论

3.1 猝死危险因素分析

3.1.1 高龄、女性 本研究显示在进行单因素和多因素分析时均发现高龄患者的猝死率明显增高，分析原因可能为高龄患者多合并糖尿病、肾功能不全等疾病且感觉不敏感、临床症状常混杂多种病症、不典型，从而延误就诊和治疗；同时高龄患者记不清心肌梗死发作的时间，使得溶栓时机延误，治疗上相对保守。女性在单因素分析时显示是男性2.6倍，但在多因素分析时未进入模型，这可能与绝经后老年女性失去雌激素的保护，缺乏早期缺血预适应，导致女性患病后较男性更严重。高龄、女性患者成为心血管内科患者院内猝死的高危人群，高龄为院内猝死的独立危险因素。因此在患者入院时，作为接诊护理人员首先要迅速判断并第一时间识别出高危人群，做出SCD预防关键一步。

3.1.2 饮酒 本研究单因素分析显示有饮酒习惯的ACS患者发生猝死风险更低。对多项流行病学资料进行Meta分析显示适量饮酒可以降低冠心病的发生率及病死率[4]。在多因素分析时饮酒并未进入模型，对于饮酒是否为保护因素，尚需进一步研究。

3.1.3 充血性心力衰竭 心力衰竭为ACS尤其是急性心肌梗死（AMI）常见并发症。本研究单因素分析时心力衰竭对猝死的发生有统计学意义，但在多因素分析时心力衰竭未进入ACS患者院内猝死的独立高危因素之中。这可能与心衰与ACS互为因果有关，心力衰竭时由于心排血量降低，交感神经兴奋可使组织灌注不足，缺氧等，缺氧又可进一步加重冠脉缺血，尤其对于缺血坏死范围广泛的ACS患者，可导致大面积心肌功能减低，泵血功能降低，进展至心源性休克、急性肺水肿，增加猝死发生率。作为护理人员，对于ACS患者尤其是缺血范围广泛冠状动脉血管病变严重的患者，应密切关注患者LVEF、BNP等心衰标志性检查，同时应严格根据患者的病情及心功能情况给予有效的活动指导及生活协助，避免增加患者心肌耗氧的活动，从而避免诱发心力衰竭或加重原有心力衰竭，避免猝死的发生。

3.1.4 未再灌注治疗 在进行单因素及多因素分析均发现再灌注治疗可降低猝死发生率。《急性心肌梗死诊断和治疗指南》要求急诊科对疑诊急性心肌梗死患者应争取在10 min内完成临床检查，描记18导心电图并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30 min内开始溶栓治疗或90 min内开始直接急诊行经皮冠状动脉腔内成形术；国内外一致的观点是：溶栓治疗争取在AMI发病6 h内进行，可降低病死率30%。再灌注对时间要求苛刻，开始时间越早越好，作为接诊护理人员，积极迅速准确为患者做各项操作包括再灌注治疗的准备，为患者进行再灌注治疗争取时间，挽救患者生命。

3.1.5 心律失常 心律失常在ACS患者中很常见，本研究在单因素分析时，室性心律失常及高度房室传导阻滞与生存组对比有明显的统计学差异，高度房室传导阻滞及室颤在多因素进一步分析中为猝死的独立危险因素，室速并未进入模型，对发生室速的病例进一步分析发现本研究室速多为短阵室速不伴血流动力学改变。稳定的无症状的非持续的室速对猝死的预测价值有限。要求护理人员要有高度的责任心，及时发现恶性心律失常并及早通知医生，尽早进行相关干预措施。

3.1.6 肾功能不全 有研究证实入院时肾功能不全是增加住院死亡风险的独立危险因素[5]，但本研究在多因素分析时肾功能不全未进入ACS患者院内猝死的独立高危因素之中，考虑原因为心脏与肾脏相互影响，在不同的病理阶段，互为因果，简称心肾综合征(CRS)[6]。本研究中ACS患者多数年龄较大，合并有高血压、糖尿病等疾患，并有不同程度的肾功能减退以及肾损害有关，肾功能的恶化，使疾病更加复杂，增加患者病死率。提醒护理人员对于原有肾脏疾患的ACS患者，应管理好出入量，同时观察血压、心率、血氧饱和度、呼吸状态，维持有效肾灌注，在维护肾功能的同时注意降低心脏负荷。另外本研究结果中，由ACS诱发的急性肾功能损害，需分析原因，如肾前性、肾性以及是否存在造影剂损害，酸碱平衡紊乱等情况，及时早期发现，早期干预。

3.1.7 肌钙蛋白升高 肌钙蛋白增高意味着急性心肌梗死，本研究单因素分析中肌钙蛋白升高者生存率更高，与文献报道不一致[7]。分析原因可能与该研究中猝死分组人群有关，因猝死发生突然，入院时发病时间短，肌钙蛋白尚未升高。有部分猝死患者为院内发生急性心肌梗死，发病急骤来不及完善再次肌钙蛋白检查。而生存组患者更容易监测到肌钙蛋白升高。

3.1.8 室壁瘤形成 单因素分析中室壁瘤形成是ACS猝死危险因素之一。本研究中心脏破裂15例，有10例在之前的心脏彩超检查中发现有室壁瘤。尽管本研究在多因素分析中，室壁瘤不是猝死的独立相关危险因素，但如果处理不得当仍可出现急性室壁瘤可因瘤壁破裂发生心包填塞而致死，慢性室壁瘤可因顽固性心力衰竭而致死。护理人员应在患者入院或发病时即进行风险评估，对于室壁瘤形成高危ACS人群进行健康教育，及时纠正患者冒险行为、不健康的生活方式等，从而避免室壁瘤形成及室壁瘤后心脏不良事件的发生。

3.2 猝死病例病因分析

3.2.1 心脏破裂 本研究中心脏破裂在猝死患者病因中占据第一位，其中室壁瘤患者院内病死率更高（P＜0.05），本研究中心脏破裂病例全部为STEACS患者，主要为前壁、广泛前壁心肌梗死，考虑可能原因为前壁梗死范围较大，此区域是前降支终末供血区域，侧枝循环不充分；此时心肌处于坏死软化期，未形成纤维化和瘢痕，易发生破裂。若既往合并高血压，AMI后血压仍持续升高，引起心室后负荷加重、心肌收缩增强，致使坏死区域剪切力增高造成破裂则发生心脏破裂的风险明显升高。本研究显示，一些活动增加患者心脏负荷也是导致心脏破裂的重要诱因。其中11例有明确记录患者猝死发病时活动：2例患者为进餐中，3例患者进餐后1.5小时内，3例患者为家属探视及视频探视时，2例患者为家属探视刚离院，还有1例患者在凌晨睡眠中因室速室颤抢救无效死亡，该患者家属口述：日间家属探视时患者因家事和家属生气。另外还有1例患者为夜间起床小便时。可见患者饱食、情绪激动、用力排便排尿、过度劳累、活动不当易增加心脏负荷尤其是STEACS患者心脏破裂的重要诱因。这也提醒护理人员细化危重患者基础护理工作流程并专人重点检查。

3.2.2 心源性休克 本研究中心源性休克猝死病例占30%。所有患者发病前均有憋气、烦躁、床上躁动的症状，同时伴有血氧饱和度和血压下降。这与本组中以急性肺水肿为猝死原因的病例类似，提示血氧饱和度突然下降是机体缺氧的敏感指标，预示心肌梗死患者心脏泵血能力锐减，病情突变，护理人员应引起足够的重视。本组ACS病例中，在休克早期血压往往不下降反而有轻度升高，严重休克时血压可能测不到，高血压患者发生休克时血压虽然有显著下降但收缩压有可能仍高于80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），因此，早期应反复测量间隔不超过10 min，待血压、病情稳定后再延长间隔时间，这样有利于早期发现血压的变化，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。

4 小结

心内科急性冠脉综合征住院患者发生猝死是多因素结合作用的结果。高龄、高度房室传导阻滞、室颤、未再灌注治疗是心内科急性冠脉综合征住院患者发生猝死最显著的独立相关危险因素，心源性猝死病情变化突然，预后不良，预防是关键，首先是要识别高危人群，其他危险因素亦不可忽视，而猝死患者因心脏破裂、心源性休克为主要死因。作为护理管理者尽快建立心血管疾病猝死高危人群风险诱因管理机制，使临床护理人员能及早识别猝死高危人群，并进一步针对猝死高危重点人群实施预防性及预见性护理。

〔1〕 曹林生，廖玉华.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：925-926.

〔2〕 葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：329.

〔3〕 赵娟，李淑霞，伍慧红.心肺复苏新指南临床实践的效果观察[J].广州医药，2014，45（3）：85-87.

〔4〕 许富康，郭航远.适量饮酒抗冠状动脉粥样硬化性心脏病的可能机制研究进展[J].CGP Chinese General Practice，2011，96（14）：3076-3078.

〔5〕 苗淑芳，毛丽君.急性心肌梗死病人死亡因素分析[J].中外医学研究，2011，9(16):145.

〔6〕 Ronco C，McCullough P，Anker SD，et al.Cardio-renal syndromes：report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initlative[J].Eur Heart J，2010，31：703-711.

〔7〕 Huang CM，Chen LW，Huang SH，et al.Acute left ventricular rupture followingposterior wall myocardial infarction[J].Intern Med，2010，9(14)：1387-1390.