院外康复指导对鼻咽癌放化疗患者张口困难发生率的影响＊

郭 趣 刘丽萍

（广西医科大学护理学院，广西 南宁530021）

鼻咽癌首选放射治疗，放射线选择性差，常不同程度损伤患者的颞颌关节，适形调强放射治疗（IMRT）能使肿瘤周围组织遭到的剂量达到最小从而保护关节，但完成放疗半年内的患者，张口受限的发生率仍有4.73%～34.6%[1-4]，常发生在出院后，且随着生存期延长发生率逐渐增加。康复护理投入不足是我国医疗体制存在的突出问题。本研究旨在通过QQ群和电话对出院鼻咽癌患者实施持续性康复护理干预，减少或减轻张口困难的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年11月至2014年5月在广西某三甲医院放疗科完成放疗、符合出院条件并已出院的鼻咽癌患者103例。纳入标准：病理组织学诊断为鼻咽癌；首次接受适形调强放射治疗（IMRT）并已完成；无精神病史；意识清楚；患者及家属知情同意；能用QQ或电话。排除标准：鼻咽癌复发；患者或家属拒绝参加本次调查研究。11例患者因更换联系方式或始终不上QQ而失访，失访率占10.68%。其余92例患者参与研究。

1.2 研究方法

1.2.1 试验设计类型 本研究为多组、单盲、平行对照设计试验。干预护士在患者出院前1周床旁随访，收集患者资料并建档；根据病情分期(UICC/AJCC2002分期)，运用分层抽样方法，按照出院日期随机分为QQ群干预组(32例)、电话干预组(30例)和对照组(30例)。

1.2.2 干预团队 专科主任医师1名，主任护师1名，专职干预护士1名。专职干预护士为在读研究生，已参加康复指导培训并通过团队考核。

1.2.3 康复指导手册 张口锻炼康复操：根据临床患者反馈情况，由干预团队共同改进制定，①张口：张口最大停5s-闭合，10次；②叩齿：上下牙齿轻叩50下；③咬牙：用力咬牙5s-放松，10次；④弹舌：张口-伸舌-上下卷舌，10次，舌尖舔牙周5圈；⑤鼓腮与按摩：闭唇鼓腮5s、双手拇指按摩颊部和颞颌关节-吐气，10次。步骤不分顺序，每天3组。

颞颌关节按摩：按摩地仓、颊车、下关、大迎、太阳穴位，用拇指、食指、中指指腹实施按、揉、拿等手法，力度以有酸麻胀痛感为宜，每个穴位每次按摩20下，每天3组。如有症状者，建议结合艾灸局部熏蒸。

中药热敷颞颌关节：如有张口不适，活血祛瘀中药三七12 g、当归 12 g、地龙 20 g、冰片 12 g，熬水每日热敷 2次。

1.2.4 出院指导 患者出院前1周，干预护士开始教会患者用直尺自行测量门齿距离，发放康复指导手册，教会患者和家属做张口锻炼康复操、颞颌关节穴位按摩及中药热敷。出院时责任护士予以患者常规出院指导。

1.2.5 院外干预 干预期为6个月。干预护士建立护患QQ群，每日在线，随时回答QQ群干预组患者问题，提供病友、护患交流平台，评估患者有无张口受限，上传康复功能锻炼音像资料，通过视频交流纠正患者康复锻炼动作要领。电话干预组每月电话评估1次，督促其按指导手册实施自护，随时接听患者来电咨询。对照组出院后不再做康复指导，仅每月电话评价张口程度，为期6个月。

1.2.6 评价 ①参照1997年美国LENT/SOMA(Late Effects Normal Tissue Task Force subjective,objective,management,and analytic scores)标准[5]，张口困难分 5 级：0 级，正常，无张口受限；Ⅰ级，张口受限，门齿距2.1～3.0 cm；Ⅱ级，进干食困难，门齿距 1.1～2.0 cm；Ⅲ级，进软食困难，门齿距 0.5～1 cm；Ⅳ级，门齿距＜0.5 cm，需鼻饲。②康复锻炼动作完整性评估：能完整演示穴位按摩与张口锻炼康复操动作≥4个步骤为优，2～3个步骤为良，≤1个步骤为差（穴位按摩为1个步骤，张口锻炼康复操为5个步骤，共6个步骤）。

1.3 统计学方法 采用 SPSS16.0统计软件对数据进行分析。组间张口困难发生率比较用卡方检验，张口困难分级、康复锻炼动作完整性比较首选kruskal-wallis H检验，如有显著差异采用SNK（Student-Newman-Keuls）检验进行两两比较。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 3组患者基本资料比较 3组患者年龄、性别、经济收入、文化程度、职业、病程分期、治疗方案比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其中男67例，女25例；年龄 22～68岁（43.79±10.06）。见表1。

表1 3组患者基本资料比较

2.2 3组患者张口困难发生情况比较 3组张口困难发生率见表2。出院时3组患者张口困难发生率最高，出院后1～2个月大幅度下降，QQ群干预组下降速度最快，其次是电话干预组，对照组下降速度最慢。出院后5～6个月，QQ群干预组、对照组张口困难又逐渐出现，电话干预组未见有新病例出现。

3组患者张口困难以Ⅰ级为主，无Ⅲ、Ⅳ级病例。见表3。

表2 3组患者张口困难发生率的比较[例（%）]

2.3 3组患者康复锻炼动作完整性的比较 出院后QQ群干预组以“优”为主，电话干预组以“优、良”为主，对照组以“差”为主。3组患者康复锻炼动作完整性均随出院时间推移逐渐下降。见表4。

表4 3组患者康复锻炼动作完整性的比较（例）

3 讨论

3.1 院外康复锻炼指导能有效减少鼻咽癌放化疗后张口困难的发生 从表2看出，出院后1个月、5个月和6个月QQ群干预组、电话干预组和对照组张口困难发生率比较均有统计学差异，干预组患者张口困难发生率比对照组低（P＜0.05）。说明院外康复锻炼指导能减少或减轻患者张口困难的发生。鼻咽癌康复锻炼贵在坚持，需要医护人员的督促与干预。如何使院外持续干预能切实开展，取决于干预方式是否便捷、高效。本研究中出院后1～6个月QQ群干预组与电话干预组张口困难分级无显著差异，说明两者对减轻张口困难的发生效果相同，因两者都有使用方便、交流不受地域限制的特点。肿瘤专科院外康复指导应引起重视，将持续护理常规纳入医疗保障体系，更有助于康复护理的广泛和可持续开展。

3.2 通过QQ群实施康复指导患者更能准确掌握康复锻炼方法出院3个月QQ群干预组、电话干预组康复锻炼动作完整性达“优”者分别有78.13%、53.33%，出院6个月分别有75.00%、36.67%，两组比较均有显著性差异（P＜0.05），说明QQ群比电话对患者掌握康复锻炼动作实施干预更有效。患者在康复锻炼时常找不到穴位，也不能准确掌握康复锻炼操的动作要领，通过QQ工具能传送图片、多媒体等音像资料并实施在线视频指导，对听力下降的鼻咽癌患者通过文字和图画交流更直接。能否掌握康复锻炼的方法将影响康复锻炼的效果，有调查证实鼻咽癌患者在放疗后6个月内，颞颌关节损伤处于渐变期，随着时间推移发生率会增加[6]，如不实施完整的康复功能锻炼，会导致局部关节或肌肉疏于活动而渐渐僵硬，虽然QQ群干预组和电话干预组患者张口困难分级程度无差别，但因锻炼动作掌握程度不同随着观察期延长结果还有待考证。

3.3 电话普及更容易实施干预 QQ群干预法虽有多种优点，但电话普及程度远超网络。在本研究中，100%患者使用电话，仅32%患者时常登录QQ。老年患者、居住偏远山区者往往不具备上网条件；网络信号欠佳时会影响文字传送、语音聊天和视频对话；有的患者经常不在线，虽能留言，却得不到及时反馈。因此，电话干预手段是无可替代的，并且通过电话交流从言语间能感知患者的情绪状态。随着手机智能化和普及化，微信、图片、视频传输更快、更生动形象，应激励专业医护专家研制开发公益健康教育媒体库，能更大程度降低肿瘤患者康复成本。

4 不足之处

本研究样本量小，工作团队成员组成单一，不利于课题的进行，且干预时间短，仅持续干预到远期损伤始发时，有待延长干预时间，追踪远期干预效果。

〔1〕 宋丹,蒋明华.人工干预对鼻咽癌调强放疗后所致张口困难的防治作用[J].临床肿瘤学杂志,2008,13(11):1008-1010.

〔2〕 刘源,陈明,赵充,等.鼻咽癌患者调强放射治疗后颞颌关节损伤及其影响因素[J].癌症,2007,26(1):64-67.

〔3〕 张瑜,林志安,潘建基,等.初治鼻咽癌调强放疗与常规放疗的同期对照研究[J].癌症,2009,8(11):1143-1148.

〔4〕 陈冬平,余意,齐斌,等.三维适形放疗和适形调强放疗技术对鼻咽癌放疗后颞颌关节损伤的影响[J].南方医科大学学报,2012,32(7):991-994.

〔5〕 张惠兰,陈荣秀.肿瘤护理学[M].天津:天津科学技术出版社,1999:144.

〔6〕 任浙平,李先明,钟鹤立,等.鼻咽癌放疗后张口困难的临床观察与分析[J].肿瘤防治研究,2004,31(8):504-508.