内镜黏膜下剥离术在诊治胃上皮内瘤变中的价值

徐 亚，陈志荣，闵 寒，陆忠凯

南京医科大学附属苏州医院消化内科，江苏 苏州215001

胃上皮内瘤变(gastric intraepithelial neoplasia，GIN)是胃最为重要的癌前病变之一。内镜检查结合病理活检是目前诊断GIN 最为常用的方法，但是由于活检取材少、活检部位不准确、活检太表浅等因素，往往导致常规活检不能正确反映病灶的真实性质。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)在国内外已经逐步开展推广，由于其不受病灶大小的限制，能一次性完整切除病灶，提供完整的病理资料以对病灶进行准确的组织学评估。回顾性分析南京医科大学附属苏州医院2012 年1 月-2013 年8 月接受ESD 治疗的32 例GIN 患者，初步探讨ESD 在GIN 诊断及治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32 例患者均为2012 年1 月-2013年8 月南京医科大学附属苏州医院收治的GIN 患者，均接受ESD 治疗。男19 例，女13 例，年龄41 ～80 岁，平均年龄(52.6 ±10.8)岁，其中胃底贲门1 例、胃体8例、胃角4 例、胃窦19 例，病灶直径1.1 ～5.2 cm，平均(2.3 ±1.2)cm，术前病理低级别GIN 26 例、高级别GIN 6 例，其中病变以息肉型20 例，浅表型6 例，溃疡型6 例。临床多以上腹胀痛不适、反酸入院。所有患者均愿意配合本研究。本研究得到南京医科大学附属苏州医院伦理委员会批准，患者及家属均签署书面知情同意书。

1.2 排除标准 (1)有常规内镜检查及治疗禁忌证的患者;(2)有麻醉和手术禁忌的患者;(3)有严重心肺疾病、不能耐受手术的患者;(4)严重血液病患者;(5)严重的凝血功能障碍的患者;(6)近一周服用抗凝剂患者;(7)非抬举征阳性的患者，即在病灶基底部黏膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层有黏连;(8)不愿意配合本课题研究的患者。

1.3 术前内镜诊断 采用规范的术前诊断方法，对于每一个病灶，由两位经验丰富的内镜医生进行普通内镜观察、色素内镜、NBI 电子染色、EUS 检查，确定病灶的范围及深度，色素染色采用靛胭脂与生理盐水1∶1配比液。

1.4 术前准备 术前完善各项辅助检查，特别是凝血系列、血气分析、心电图、胸/腹部CT;术前禁食8 ～10 h;术前签署知情同意书，告知手术可能的益处及风险;由麻醉医生评估病情后全部在静脉麻醉下进行手术，麻醉药品使用丙泊酚。预计手术时间较长的予以保留导尿，并准备好654-2 注射液1 ～2 支。

1.5 器械及黏膜下注射液 Olympus GIF-Q260 电子胃镜;NM-200L-0423 黏膜下注射针;Olympus KD-620LR Hook knife 和KD-611L IT knife，HX-610-135L内镜钛夹;ERBE 200S 高频电切装置和APC 2 氩离子凝固器;FD-610LR 电凝活检钳。EU-M 30 内镜超声系统，微超声探头采用UM-2R 和UM-3R，频率分别为12 MHz 和20 MHz。黏膜下注射采用2 ml 靛胭脂+1 ml肾上腺素+100 ml 生理盐水的混合溶液。

1.6 操作方法 术中首先应用Hook 刀(仅暴露顶端)于病变边缘外侧0.3 ～0.5 cm 一周进行标记，随后将靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液于病变标记点外侧进行多点黏膜下注射，观察抬举征是否阳性;接着应用Hook 刀在病变远侧端、标记点外侧约0.5 cm破口后，IT 刀切开黏膜，暴露黏膜下层，利用透明帽及病灶的重力作用，边反复黏膜下注射边沿黏膜下层逐步剥离。切除病变后，对于创面可见的小血管应用APC 及热活检钳电凝处理，较薄弱处及肌层破损处予以钛夹夹闭。切除后的标本完整包埋切片检查，以每隔2 mm 作连续切片，以明确病灶是否完全切除。如病理明确为恶性肿瘤，需要进一步明确癌的浸润深度以及是否完全切除。

1.7 术后用药及随访 术后常规禁食24 h 后逐步开放饮食，予以止血抗炎治疗3 ～6 d，保持大便通畅，观察大便性质、有无腹痛腹胀等。所有患者在术后3 ～12 个月复查内镜，观察是否有复发或残留。

1.8 统计学处理 采用SPSS 11.0 软件进行统计分析，所有计量数据均以(x±s)表示，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 32 例行ESD 的患者病灶完整切除率为100%(32/32);切除病灶直径1.1 ～5.2 cm，平均(2.3 ±1.2)cm;从黏膜下注射至完整剥离结束时间10～75 min，平均(35.0 ±16.5)min;术中穿孔率为0，术中出血率12.5%(4/32)，予以止血等对症治疗后好转，迟发性出血率为0。32 例患者均完成了3 ～12 个月随访，均无病变残留或复发(见图1)。

2.2 ESD 治疗前、后病理差异 32 例GIN 患者均行ESD 治疗，术前低级别GIN 26 例，高级别GIN 6 例。行ESD 术后病理发现26 例低级别GIN 中有1 例黏膜内癌，3 例高级别GIN，22 例低级别GIN，无浸润癌。其中共4 例术后病理较前有升级。术前6 例高级别GIN 中有2 例黏膜内癌，4 例高级别GIN，无浸润癌。2例术后病理较前有升级。总癌变发现率为9.4%(3/32)，总病理升级率为18.8%(6/32)(见表1)。

表1 ESD 前、后病灶病理结果比较Tab 1 Comparison of pathological on gastric lesions between pre-ESD and post-ESD treatment

图1 胃上皮内瘤变ESD 切除 A:普通内镜提示胃窦大弯前壁隆起病变，病变直径约3.0 cm，边界清晰;B:靛胭脂染色提示病变淡蓝色，边界清晰，部分小凹形态欠规则;C:NBI 提示胃小凹形态呈粗条纹状，部分欠规则，小凹内见扩张血管;D:小探头超声内镜提示病变处黏膜第1、2 层呈中高回声增厚，第3、4、5 层完整;E:术前病理提示低级别上皮内瘤变(苏木精-伊红染色，200 ×);F:钩刀标记病灶范围;G:黏膜下注射生理盐水+靛胭脂+肾上腺素，抬举良好;H:钩刀及IT 刀沿黏膜下层剥离病灶;I:术后创面;J:术后病灶，大头针固定;K:术后病理提示低级别上皮内瘤变(苏木精-伊红染色，200 ×);L:术后3 个月随访可见黏膜疤痕Fig 1 ESD dessection of gastric intraepithelial neoplasia

3 讨论

GIN 是一种以形态学改变为特征的上皮性病变，这种病变有基因的克隆性改变，并有进展为浸润性病变的倾向。根据程度不同可以分为低级别GIN 和高级别GIN，是胃最为重要的癌前病变之一。如何早期发现上皮内瘤变恶变是改善患者预后的关键。上皮内瘤变这一概念是2000 年由WHO 工作小组引入到消化道病变的病理诊断中的［1］，内镜检查结合病理活检是目前诊断GIN 最为常用的方法，但是由于活检取材少、活检部位不准确、活检太表浅等因素，往往导致常规活检不能正确反映病灶的真实性质。为了提高临床诊断率，减少漏诊率，近年来越来越多的先进设备投入到临床使用中，如色素内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜等［2-4］。但近年来国内外较多的临床研究发现胃部普通活检和大体标本的病理结果差异率是20%～40%，这一结果直接导致临床工作中对普通活检结果的不确定性［5-6］。因此如何提高活检的准确率目前已经成为消化界研究的热点。ESD 在国内外已经逐步开展推广，由于其不受病灶大小的限制，能一次性完整切除病灶，提供完整的病理资料以对病灶进行准确的组织学评估，在消化道上皮内瘤变的诊断和治疗中具有独特的优势［7-8］。但目前国内外研究还往往集中在对技术改良以及治疗效果的临床研究［9-12］，对于诊断价值以及影响术前、术后诊断结果差异的研究报道甚少。

ESD 是一种革命性的内镜技术，它开创了内镜下微创治疗的新时代，它把外科手术的概念引入到了内镜操作中。Kim 等［13］回顾性分析了434 例患者行ESD 前后的病理结果，其中术前诊断为慢性胃炎的14例患者中有9 例，141 例低级别GIN 患者中有51 例，60 例高级别GIN 患者中有46 例ESD 术后病理诊断为原位癌或腺癌。可以看出ESD 确实能显著降低普通活检的漏诊率，提高临床检出率，但由于ESD 技术具有操作复杂、操作难度大以及并发症高等特点，所以对于是否对所有上皮内瘤变患者均采用ESD 诊断性切除争议较大，特别是对于低级别上皮内瘤变，因为根据WHO 标准低级别上皮内瘤变进展为恶性的可能性低。但随着ESD 技术的发展，越来越多的研究结果显示低级别上皮内瘤变病灶术后提示癌变比例并不低［14-15］，甚至直径为5 mm 的增生性息肉也有癌变的报道［16］。Kim 等［15］总结了2004 年1 月-2007 年12 月该内镜中心293 例普通活检结果为低级别上皮内瘤变患者，其中273 例进行了EMR/ESD 治疗，66 例(24.2%)存在组织学结果差异(27 例高级别上皮内瘤变、20 例分化型腺癌、4 例未分化型腺癌、15 例为萎缩性改变)。剩余的未进行治疗的20 例患者随访22 个月的最终病理结果:3 例为腺癌，1 例为高级别上皮内瘤变。本研究对32 例GIN 患者行ESD，总癌变发现率为9.4%(3/32)，总病理升级率为18.8%(6/32)。我们认为ESD 诊断性切除在GIN 治疗中具有重要的意义，它能更准确地体现病变性质，早期发现癌变，有助于改善患者预后。

ESD 能一次性剥离大块病变，结合了外科手术和内镜治疗的优点，不仅能完整切除病变，提供完整的病理诊断资料，而且能显著降低病变局部的残留率及复发率。本研究中所有病灶均一次性完整剥离成功，无患者发生术中穿孔，术中有4 例出血，经止血治疗后好转，无迟发性出血，随访3 ～12 个月病变残留或复发。这表明ESD 治疗GIN 是安全、有效的，且能完整地根治病灶。

综上，随着ESD 在临床的广泛应用，它在诊治上皮内瘤变过程中具有重要作用及意义，它不但能更准确地体现病灶性质、早期发现病灶恶变，而且能完整安全有效地进行根治，值得临床推广。

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