胸部热疗联合顺铂胸腔灌注及去甲长春花碱静脉注射治疗癌性胸腔积液疗效观察

张玉扬（抚顺矿务局总医院肿瘤内科，辽宁抚顺113008）

肺癌合并胸腔积液是肺癌出现胸膜转移的征象，是肺癌晚期的常见并发症，其不仅严重影响患者的生活质量，而且严重打击患者的生存信心，因此，积极探讨肺癌合并胸腔积液患者的有效治疗方法，符合“以人为本”的医疗模式，具有重要的临床意义与社会意义[1]。近年来，本院采用胸部热疗联合顺铂（DDP）胸腔灌注及去甲长春花碱（NVB）静脉注射治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）合并胸腔积液患者取得了较为满意的近期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009 年2 月至2011 年11 月本院共收治晚期NSCLC 合并胸腔积液患者74 例，其中男48 例，女26 例；年龄64～82 岁，中位年龄74.9 岁。病理类型为鳞癌47 例，腺癌21 例，腺鳞癌6 例；TNM 分期为Ⅲb 期52 例，Ⅳ期22 例；胸腔积液量为中量（500～800 mL）12 例，大量（＞800 mL）62 例；体力状况卡氏（Karnof-sky）评分均大于或等于60 分；血常规及心、肝、肾功能均基本正常；预计生存期大于或等于3 个月。按患者就诊顺序编号，将74 例患者分为两组。观察组40 例中男26 例，女14 例；中位年龄72.7 岁；鳞癌25 例，腺癌11 例，腺鳞癌4 例；Ⅲb 期28 例，Ⅳ期12 例；中量积液7 例，大量积液33 例。对照组34 例中男22 例，女12 例；中位年龄75.6 岁；鳞癌22 例，腺癌10 例，腺鳞癌2 例；Ⅲb 期24 例，Ⅳ期10 例；中量积液5 例，大量积液29 例。两组患者的性别构成、中位年龄、病理类型、临床分期等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗方案均经医院伦理委员会审核同意，且患者及家属已签署治疗方案知情同意书。

1.2 方法 （1）化疗：两组患者均在B 超定位下，于胸腔内置入中心静脉导管并接负压引流袋持续引流胸腔内积液，待胸腔积液引流完全后，将DDP 60 mg 溶于生理盐水40 mL 中经导管注入胸膜腔内，注药后夹闭导管，嘱患者变换体位，以使药物与胸膜腔充分接触；每周用药1 次，连续2 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。将NVB 25 mg/m2溶入生理盐水40 mL 中静脉注射，注射后立即于第1、8 天予含有地塞米松5 mg 的生理盐水10 mL 冲洗静脉；静脉用药的同时配合水化、止吐、碱化尿液、利尿等对症与辅助支持治疗。（2）热疗：观察组患者在胸腔内注药后立即送入NRL-001型内生场肿瘤热疗仓中进行热疗，选择治疗电极并确定输出功率后，采用先高后低的加热方法，在3～5 min 内将胸腔内温度升至42 ℃并使温度恒定；每次持续治疗60～90 min，每周治疗2～3 次。治疗期间每周行胸腔B 超复查1 次，观察胸腔积液的变化，4 周后评价疗效。

1.3 疗效与不良反应判定 胸腔积液疗效参照世界卫生组织（WHO）不可测量病变疗效标准[2]判定。（1）完全缓解（CR）：胸腔积液消失，症状缓解并持续1 个月以上；（2）部分缓解（PR）：胸腔积液减少小于50%，症状缓解并持续1 个月以上；（3）稳定（SD）：胸腔积液减少小于50%但无增加趋势，症状部分缓解；（4）无效（PD）：胸腔积液无减少或增加，症状加重。总有效率=（CR 例数+PR 例数）/总例数×100%。毒性作用按照WHO 抗癌药物毒性反应分度（0～Ⅳ度）标准[3]进行评价。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0 统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗4 周后，观察组患者CR 21 例，PR 15 例，SD 3 例，PD 1 例，总有效率为90.0%；对照组患者CR 14例，PR 10 例，SD 7 例，PD 3 例，总有效率为70.6%。观察组患者总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.514，P＜0.05）。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者主要不良反应有胸痛、骨髓抑制、消化道反应、肾功能异常等，观察组患者出现热疗后局部皮肤灼热感，但两组均未出现静脉炎、心脏损害等不能耐受的不良反应。两组患者各种不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者主要不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

肺癌晚期常并发胸腔积液，若积液达到中量以上则可明显压迫肺组织及抑制膈肌运动，严重影响患者呼吸、循环功能，影响患者生存质量[4]。因此，探索治疗肺癌晚期合并胸腔积液的有效方法，对于提高肺癌晚期患者生存质量具有十分重要的意义。近年来，胸膜腔灌注化疗药物及胸部热疗在治疗恶性胸腔积液方面均取得了肯定的效果[5-7]，本研究是在静脉应用NVB、胸膜腔灌注DDP 化疗的基础上，联合胸部热疗，以对比观察三者联合治疗晚期NSCLC 合并胸腔积液的临床效果。

热疗是运用热效应及其继发效应选择性杀死癌细胞及控制癌细胞广泛转移的方法，其不仅能够抑制肿瘤的转移，增强化疗和（或）放疗的效果，促进癌细胞凋亡，增加机体免疫力，并对化疗引起的骨髓抑制产生保护作用[8]；而且温热效应可使胸腔积液中胞浆素原激活抑制因子浓度增加，提高纤维素在胸膜面沉淀的可能性，从而促进胸膜化学性炎症的形成[9]。热疗联合化疗的机制有[10-11]：（1）加热可使某些化疗药物如DDP 等的细胞毒性增强，从而提高化疗药物的疗效。（2）加热可使肿瘤局部血流量增多，从而使瘤体内的药物摄取增加，而且在加热的同时进行化疗，瘤体内的化疗药物浓度会更高。（3）加热可以增加肿瘤细胞膜的通透性，从而使化疗药物更容易进入瘤体内；而且热疗与化疗联合应用可使化疗药物更容易到达肿瘤中心并覆盖整个肿瘤病灶。（4）加热可抑制肿瘤细胞DNA 损失的修复作用，从而促使肿瘤细胞凋亡。（5）加热可使肿瘤细胞的某些蛋白质变性，从而增强肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。（6）加热可以改变化疗药物在体内的代谢过程，延长其作用时间。（7）热疗联合化疗能够降低肿瘤细胞合成及分泌血管内皮生长因子水平，从而减少肿瘤血管的再生，促进肿瘤细胞凋亡。

本研究结果显示，胸部热疗联合DDP 胸膜腔灌注、NVB 静脉注射化疗的观察组患者，近期总有效率为90.0%；而单纯DDP 胸膜腔灌注及NVB 静脉注射化疗的对照组患者，近期总有效率仅为70.6%。观察组患者近期总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.514，P＜0.05）。而两组患者主要不良反应如骨髓抑制、消化道反应、肾功能异常、胸痛等发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明胸部热疗联合DDP 胸膜腔灌注、NVB 静脉注射治疗晚期NSCLC 合并胸腔积液，能够明显提高近期有效率而未增加主要不良反应发生率，是治疗晚期NSCLC 合并胸腔积液的有效方法。

综上所述，热疗通过其热效应及继发效应，增强化疗药物的细胞毒性和诱导肿瘤细胞凋亡以及促进胸膜化学性炎症形成的机制；再结合胸膜腔内灌注DDP 所具有的抗癌作用和其在胸膜的脏层、壁层间产生化学性炎症，刺激胸膜细胞增殖及纤维化，从而导致胸膜粘连、胸膜腔闭塞而起到控制胸腔积液的作用，配合静脉注射NVB 能明显提高晚期NSCLC 合并胸腔积液患者的近期疗效，其方法简单、易操作，不良反应轻微，能显著提高患者的生存质量，是治疗晚期NSCLC 合并胸腔积液的有效方法。

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