集束化治疗预防重症监护病房呼吸机相关性肺炎病例对照研究

陈 喜（海南医学院附属医院，海南海口570102）

重症监护病房（ICU）的患者病情危重，常出现急性呼吸功能障碍，需要机械通气、呼吸机辅助呼吸来维持生命体征的平稳。呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h 或拔管48 h 以内发生的肺部感染，为机械通气的常见并发症，严重影响患者的预后[1]。随着机械通气在ICU 的广泛应用，大大提高了危重患者的存活率，但是机械通气治疗过程中常伴随多种并发症， 其中危害较大的是VAP[2]。其发病率大约为每1 000 个机械通气日5.4～7.6 例，而一旦发生VAP，其病死率可高达62%[3-4]。同时，VAP 也增加了患者的住院时间和住院费用，给个人及社会造成巨大的精神压力及经济负担。因此，预防VAP 的发生在ICU 临床工作中显得尤为重要[5]。本研究通过对VAP 进行临床流行病学调查，采用病例对照方法，研究集束化治疗措施在预防VAP 中的作用。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010 年1 月至2012 年12 月入住本院ICU、经口气管插管或气管切开行机械通气治疗大于或等于48 h，且具备完整临床资料的患者102 例，采用随机数字表法将102 例患者分为集束化治疗组52 例和传统治疗组50 例。集束化治疗组均与患者家属签署接受集束化治疗同意书。两组患者性别、年龄、原发病、急性生理功能和慢性健康评分（APACHEⅡ评分）等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 VAP 诊断标准[6]机械通气时间48 h 后，肺部X 射线片出现浸润阴影或新增的浸润阴影，肺部可闻及湿啰音；同时具备下列条件之一：（1）白细胞计数大于10×109L-1或小于4.0×109L-1；（2）体温高于38.5 ℃或低于36.5 ℃；（3）呼吸道有脓性分泌物或气管支气管分泌物分离出病原菌。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 主要观察VAP 发病率、机械通气时间、住院时间及病死率。

1.4 痰培养方法 痰培养采用平板接种法，药敏试验采用K-B纸片扩散法。

1.5 治疗措施 （1）集束化治疗措施：①患者取半卧位，床头抬高30°～45°；②氯己定口腔护理；③声门下吸引；④减少镇静剂的应用，每天唤醒和进行脱机试验，根据病情尽量减少镇静药物应用，应用镇静剂的患者每天上午停止泵入所有镇静剂及镇痛药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验进行脱机评价[7]；⑤预防消化性溃疡，预防性应用质子泵抑制剂、消化道黏膜保护剂，防止消化性溃疡的发生；⑥预防深静脉血栓形成，使用低分子肝素，有肝素禁忌患者使用间歇压迫器。（2）传统治疗措施：①患者取平卧位；②氯己定口腔护理；③每天定时吸痰；④持续使用镇静剂。两组患者均采用翻身、拍背及医护人员手卫生等预防措施。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组VAP各项观察指标比较 102 例患者中，诊断为VAP 患者22例，其中传统治疗组15 例（30.0%），集束化组7 例（13.5%）。两组治疗结果显示，集束化治疗组VAP 发生率和21 d 病死率均较传统治疗组明显下降，机械通气时间、ICU 住院时间均较传统治疗组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAP 各项观察指标比较

2.2 两组患者痰培养结果比较 集束化治疗组革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及真菌感染率与传统治疗组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组VAP 痰培养结果比较[n（%）]

3 讨 论

VAP 是患者进行呼吸机机械通气治疗48 h 后肺部受到病原菌感染而导致的严重并发症之一[8]，其发病机制主要有以下几方面[9]：上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸，血行感染，由周围脏器直接感染而来，气管导管细菌生物被膜的形成。治疗早期可恰当应用抗菌药物，治疗后期可应用非抗菌药物治疗策略。而集束化治疗是在循证医学的基础上，将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，使患者在住院期间得到最好的治疗[10]。文献研究报道显示，患者在平卧位时容易导致误吸，平卧位患者误吸的发生率和平卧时间呈正相关，而半卧位则可以有效降低误吸的风险，从而降低VAP 的发生率[5]，半卧位是预防VAP 相对经济、简单安全的措施。机械通气后破坏了呼吸道的自然防御机制，由于环绕气管插管气囊部位聚集的分泌物和细菌进入下呼吸道，损伤纤毛上皮黏液系统，导致清除能力下降，而口咽部的清洁护理和吸痰可以减少分泌物的淤积和细菌的定植，减少其向下移位。据报道，持续声门下负压吸引，可有效降低VAP 的发生率，尤其能降低大肠埃希菌引起的VAP 的发生率[11]，而每天唤醒的目的是为了预防麻醉中镇静过度与不足，提高ICU 机械通气的安全性及撤机成功率。临床观察显示，每天唤醒可以减少镇静药物的用量，减少低血压、呼吸抑制、药物依赖性和戒断症状等不良反应的发生率[12]。目前，预防消化性溃疡药物的应用是否影响VAP的发生尚无定论，而单独预防深静脉血栓也不能降低VAP 的发生率，但预防消化性溃疡和出血以及预防深静脉血栓形成可以使机械通气患者得到更好的护理和减少其他并发症的发生[13]。本研究结果表明，集束化治疗组VAP 的发生率较传统治疗组明显下降，病死率减少，机械通气时间、住院时间较传统治疗组缩短。提示集束化治疗提高了医护人员的诊疗质量，减少了VAP 发病率，从而减少了机械通气时间、入住ICU 时间和病死率，节约了医疗费用，这与宋海晶等[14]研究结果相似。表明在ICU 针对VAP 的发病机制采取相应的预防措施，部分VAP 是可以避免的，而采取集束化治疗的管理方案，可以取得更好的预防效果，适宜在ICU 推广使用。

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