青海地区冻融胚胎移植妊娠结局相关因素分析

沈源春，党小红

（青海省人民医院生殖医学中心，西宁 810007）

冻融胚胎移植（FET）技术不仅可以保存大量胚胎，也提高了体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）的累积妊娠率。影响FET 妊娠结局的因素较多，国内外相关研究也众多，但针对高海拔地区影响FET 妊娠因素的报道相对较少。本文回顾性分析青海西宁地区（平均海拔2 261m）369例患者，520个移植周期的临床资料，探讨高海拔地区患者年龄、胚胎质量、受精方式、子宫内膜厚度及准备方法、心理护理等因素对妊娠结局的影响状况，为提高高海拔地区FET妊娠率提供依据。

一、资料与方法

1.研究对象：2003年10月至2013年3月，选取胚胎质量较好，评分三级以上冷冻胚胎的患者369例行FET，共计520 个移植周期。平均年龄（31.35±4.21）岁（23～46岁），其中汉族281例，少数民族（含藏、回、撒拉、蒙古、土族等）88例；不育原因中女方因素210例（其中含2种以上因素48例），男方因素108例，双方因素51例。具体包括输卵管因素280例，多囊卵巢综合征21 例，排卵障碍11例，子宫内膜异位症17例，男性因素（少精症、弱精症等）108例，其他因素55例。

2.促排卵方案：视患者具体情况分别采用长方案及短方案促排卵。长方案即黄体期采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（Ipsen，法国）＋卵泡刺激素（FSH）（Serono，瑞士）／人绝经期促性腺激素（HMG）（广州丽珠）促卵泡生长后，用人绒毛膜促性腺素（HCG，Serono，瑞士）10 000U 促卵母细胞成熟，36h后取卵。受精第3天选取2～3个质量较好的胚胎进行移植，剩余评分三级以上胚胎冷冻保存。短方案于月经期第2天GnRH-a小剂量降调，第3天GnRH-a＋FSH／HMG 促排卵同步进行，其余同长方案。

3.冻融胚胎准备：采用慢速冷冻-快速复温法。室温下将胚胎依次置于含0.5、1.0、1.5mol／L丙二醇的冷冻液中，放置时间分别为5、5、10 min，最后移至1.5mol／L丙二醇＋0.1mol／L 蔗糖冷冻液中5min；麦管（MIF，法国）装管后，放入程序冷冻仪（Planner KRYO1.0，英国）缓慢降温至-140℃后，投入液氮中冻存；解冻时，将麦管从液氮中取出后室温复温30s，30℃水浴30s，常温下将胚胎移入0.5、0.2mol／L蔗糖解冻液各5min，移至Hepes缓冲的拟人输卵管液（HTF）中30min，最后移至培养液中过夜平衡。

4.子宫内膜准备：（1）自然周期组：对月经正常者，于月经周期第10～12天开始检查血清LH 值，当LH 值达基础值10U／L 为LH 峰出现。B 超监测卵泡发育和排卵情况。排卵后4d 移植冻融胚胎，胚胎移植后肌注黄体酮（浙江仙琚）30 mg。移植14d左右行尿妊娠试验。（2）激素替代周期组：月经第3～5天口服戊酸雌二醇（拜耳，德国），当内膜厚度≥7mm 时，予肌注黄体酮20mg／d，3～4d后移植胚胎，黄体酮量加倍。移植14d左右行尿妊娠试验。

5.心理护理方法：（1）临床资料：对369例患者进行随机分类，其中实验组186例，平均年龄（31.24±4.20）岁，不育原因中女方因素103例（含26例2种以上因素），男方因素52例，双方因素31例；对照组183例，平均年龄（30.37±4.28）岁，不育原因中女方因素107例（含22 例2 种以上因素），男方因素56例，双方因素20例；经分析，实验组与对照组的年龄、不育因素间均无 显著性 差异（P ＞0.05）。（2）心理护理方法：对照组按照健康教育模式对患者实施药物使用介绍、身心状态调节等常规传统护理。实验组指定资深专业护理人员实施全流程心理护理：①初诊时与患者建立良好的医患关系，了解其心理动态，并介绍女性生理及解剖知识等，增加患者的自信心。少数民族患者还需掌握其宗教信仰等，针对性开展护理工作；②促排卵过程中详细介绍可能出现的问题及处理措施，药物的作用原理及使用时必须遵循的注意事项，并使用汉米尔顿焦虑量表及时掌握患者的心理状态，并实施心理调节；③针对FET 患者经历了鲜胚移植失败或卵巢过度刺激征（OHSS）等其它因素导致的鲜胚未能移植，患者信心打击较大的事实，及时给患者及家人分析问题产生的原因，取得他们的理解和支持，并详细介绍FET 的原理、可行性、优势及注意事项，重新树立起患者的自信心；④移植日术前详细讲解手术的过程，术中播放舒缓的音乐，并安排护理人员现场指导、交谈，分散注意力，放松肌肉；⑤术后注意随访，告知患者保持乐观情绪的重要性，成功者表示祝贺，未成功者给予更多的关心和鼓励，增强其下次治疗的信心。

6.妊娠的诊断：胚胎移植后2周检测血绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG），如β-HCG 阳性则为生化妊娠，移植4周后超声检查见孕囊者则为临床妊娠。

7.统计学方法：采用SPSS 12.0统计软件进行数据统计，计数资料间采用χ2检验、计量资料间采用t检验，分别进行统计学差异分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.FET 总结果：520个FET 治疗周期中，解冻胚胎1 459个，存活1 220个，移植1 215个（其中优质 胚 胎966 个，占79.51%），种 植282 个（占23.21%），临床妊娠208 例（占40.00%）。妊娠组移植优质胚胎574个，占移植数的72.38%；未妊娠组移植优质胚胎392个，占移植数的58.86%，两组间比较有显著性差异（P＜0.05）。

2.患者年龄对妊娠结局的影响：结果显示，随着患者年龄增加，FET 的种植率和临床妊娠率均呈下降趋势，其中35岁后呈明显下降，但各组间无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

3.不同受精方式对妊娠结局的影响：IVF、ICSI两组间种植率和临床妊娠率等均无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

4.子宫内膜厚度对妊娠结局的影响：临床妊娠组共计218个周期，子宫内膜厚度平均为（10.70±1.60）mm；未妊娠组共计302 个周期，子宫内膜厚度平均为（10.30±1.50）mm，两组间对比无显著性差异（P＞0.05）。

5.不同子宫内膜准备方法对妊娠结局的影响：自然周期组和激素替代周期组的种植率、临床妊娠率等均无显著性差异（P＞0.05）（表3）。

6.心理护理干预对妊娠结局的影响：实验组与对照组妊娠率相比较，实验组临床妊娠率高于对照组，有显著性差异（P＜0.05）（表4）。

表1 西宁地区不同年龄患者FET 的妊娠结局［（±s），%］

表1 西宁地区不同年龄患者FET 的妊娠结局［（±s），%］

组 别 例数 周期数（n）平均移植胚胎数 平均移植优质胚胎数 种植率 妊娠率＜30 122 176 2.29±0.65 1.81±1.44 25.31 46.02 30～＜35 163 235 2.38±0.76 1.83±1.27 23.80 40.00 35～＜40 75 98 2.31±0.98 1.99±1.79 18.58 29.59≥40 9 11 2.45±0.96 1.73±1.98 18.52 36.36

表2 西宁地区不同受精方式FET 的妊娠结局［（±s），%］

表2 西宁地区不同受精方式FET 的妊娠结局［（±s），%］

组 别 例数 周期数（n）平均移植胚胎数 平均移植优质胚胎数 种植率 妊娠率IVF组303 424 2.34±0.76 1.91±1.89 23.88 40.57 ICSI组66 96 2.31±0.59 1.62±1.47 20.27 37.50

表3 西宁地区冻融胚胎不同移植方案的妊娠结局［（±s），%］

表3 西宁地区冻融胚胎不同移植方案的妊娠结局［（±s），%］

组 别 例数 周期数（n）平均移植胚胎数 平均移植优质胚胎数 种植率 妊娠率自然周期组 216 343 2.39±0.45 1.80±1.28 24.63 40.82激素替代周期组153 177 2.23±0.65 1.81±1.36 20.25 38.42

表4 心理护理对西宁地区冻融胚胎移植妊娠结局［（±s），%］

表4 心理护理对西宁地区冻融胚胎移植妊娠结局［（±s），%］

注：与实验组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 周期数（n）平均移植胚胎数 平均移植优质胚胎数 种植率 妊娠率实验组216 186 262 2.78±0.69 1.54±1.88 44.27对照组 153 183 258 2.13±0.78 1.98±2.06 35.66＊

三、讨论

本文结果显示，妊娠组移植的优质胚胎率明显高于未妊娠组，二者间有显著性差异（P＜0.05），说明胚胎质量是影响FET 妊娠结局的主要因素之一。金凡等［1］研究表明，冷冻胚胎的妊娠率随着患者年龄的增加而下降，特别是＞40 岁的患者。张建青等［2］报道，卵巢早衰（POF）在青海省的发病率为1.57%，李兰英等［3］报道高原环境妇女雌激素分泌的改变与高原缺氧影响下丘脑、垂体和卵巢轴的功能有关。本文结果显示，随着年龄的增加，西宁地区女性患者FET 胚胎种植率和临床妊娠率均呈下降趋势，≥35岁以上女性患者更加明显，但无统计学意义，与朱依敏等［4］报道一致，是否与高原缺氧环境对妇女卵巢功能的影响，以及≥35岁者在IVF周期中多余的胚胎冻存的例数少有关，需进一步观察研究。

本文结果显示，不同受精方式IVF、ICSI两组间临床妊娠率无显著性差异（P＞0.05），与孙莹璞和李路等［5-6］报道一致。甄秀梅等［7］报道子宫内膜是决定移植胚胎能否成功着床的另一关键因素。只有当子宫内膜与胚胎发育同步时才有可能妊娠，因此FET 时机的选择及其重要。本文统计结果显示妊娠组子宫内膜平均厚度为（10.70±1.60）mm，与未妊娠组对比无显著性差异（P＞0.05）。

杨雪等［8］报道自然周期组与激素替代周期组之间妊娠率无显著性差异，而李豫峰等［9］报道人工周期的妊娠率高于自然周期和自然周期加用补佳乐者。本文研究结果显示，自然周期组与激素替代周期组间妊娠率无显著性差异（P＞0.05），与杨雪等报道一致。

Klonoff-Cohen等［10］对151例施行试管婴儿和输卵管内配子移植技术的患者进行心理方面研究发现，心理因素可影响包括取卵、胚胎移植、临床妊娠和足月活产等各个方面。李晖等［11］认为年龄与焦虑抑郁水平呈正相关，与教育程度、经济状况呈负相关。Ismail等［12］调查FET 治疗的不育夫妇在治疗前、胚胎植入前和怀孕测试前3个时期的心理功能，结果发现怀孕测试前的抑郁得分明显高于另外两个时期。西宁地处高海拔、多民族地区，高寒、缺氧、自然环境艰苦，经济落后，同时受民族习俗、世俗观念、宗教信仰等因素影响，女性少数民族患者普遍文化程度相对较低，易患焦虑抑郁症，因此有针对性地开展心理护理显得尤为重要。本文研究结果显示，心理护理对提高FET 患者妊娠率有一定的积极作用。

综上所述，本文认为胚胎质量及心理护理等是影响西宁地区FET 临床妊娠成功率的主要因素。医务人员在做好技术治疗的同时积极教育不育症患者应及早诊治，并针对性地提供有效的全流程心理护理等措施，以提高妊娠成功率。

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