两种不同镇痛方法在半肝切除术后的临床效果比较

胡悦 刘芳

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肝脏外科，北京100730）

开腹半肝切除手术因手术部位位于上腹部，且切口长，手术损伤大，术后疼痛感较其他部位更为剧烈［1］，因此，所需要的镇痛药量更大。在患者自控镇痛方案中，常规使用静脉自控镇痛（PCA），但相当多的患者在使用PCA后出现阿片类药物的副作用。因此，如何安全有效镇痛，为患者提供舒适护理，减少术后并发症，使术后镇痛达到一个新的境界，成为近年的热门课题。本研究旨在应用伤口持续镇痛与PCA镇痛方法，对我院40例半肝切除患者进行镇痛效果分析，拟找出一种科学、有效、安全的镇痛方法，为半肝切除术后患者的疼痛管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京协和医院肝脏外科2013年1～12月收治的半肝切除术患者40例，其中，男30例、女10例，年龄25～78岁。入选标准：行半肝切除患者；术前可自主活动；无严重心肺疾患，签署知情同意书。排除标准：长期应用镇痛药物的患者；术后需严格卧床48h、禁止拍背排痰的患者。根据术后镇痛方式的不同，分为实验组（15例）和对照组（25例）。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料（例）

1.2 方法

1.2.1 实验组 使用伤口持续镇痛装置。方法：手术医师在关闭腹膜和后鞘后，将伤口持续镇痛装置置于腹直肌前后鞘之间，检验装置工作正常。在关闭皮肤后打开镇痛装置。使用的镇痛药为0.33%的罗哌卡因注射液，泵速为5ml／h，术后持续48h，48h后拔除。

1.2.2 对照组 使用静脉自控镇痛。方法：手术结束后接静脉PCA，药液配方：吗啡60mg加生理盐水234ml，配制成吗啡溶液0.25mg／ml。背景量4ml／h，单次4ml／次，锁定时间15min，48h后结束给药。

1.2.3 疼痛补救 两组患者若出现视觉模拟评价法（Visual Analogue Scale，VAS）≥7 分［2］，通过PCA增加药量仍无法缓解，可给予盐酸哌替啶50mg肌肉注射。

1.2.4 评价标准

1.2.4.1 术后48h使用VAS系统进行疼痛评价。其中，“0”为无痛，“10”为想象中最强烈的疼痛，并将其分为2级：≤6分为镇痛效果满意，不需处理或者轻微疼痛，平时伤口不痛，咳嗽、活动时轻度疼痛，可以不需止痛处理；≥7分为平静时轻度疼痛，咳嗽、活动、深呼吸受限，或者平静时切口剧痛，需要止痛处理。分别于患者返回病室即刻、术后6h、12h、24h、36h及48h询问患者疼痛情况，请患者给予评分，并记录数据。

1.2.4.2 观察两组患者阿片类药物副作用，如有无恶心、呕吐、头晕情况。

1.2.4.3 比较两组患者术后48h内平均静脉输液时间。

1.2.4.4 观察两组患者早期活动配合情况，即能否主动配合有效咳痰、床旁坐起活动等。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件（SPSS Inc.，Chicago，IL）进行统计学分析。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后镇痛效果 于返回病室即刻、术后6h、12h、24h、36h及48h请患者评价疼痛程度，并应用VAS系统打分。结果显示：在每一时间点，两组患者手术切口疼痛VAS≤6分的比例组间比较均无统计学差异（表2）。

表2 两组患者术后手术切口疼痛（VAS≤6分）发生率比较（%）

2.2 阿片类药物副作用 术后48h两组患者均出现阿片类药物反应（表3）。

表3 两组患者阿片类药物常见副作用发生率（%）

2.3 术后静脉输液时间 比较两组病例术后48h内平均输液时间：实验组为（11.5±4.1）h／d，而对照组病例因PCA需持续输液维持，多数病例持续输液时间达24h，其中有12例因不适，主动要求提前终止PCA应用，全部对照组病例平均输液时间为（20.6±4.0）h／d。两组比较，差异有统计学意义（t＝6.876，P＝0.000）。

2.4 术后早期活动配合性 伤口疼痛等情况常会影响患者术后早期活动［3］。本研究显示，术后48h能主动配合有效咳嗽、床旁坐起活动方面，实验组明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义（表4）。

表4 两组患者术后48h早期活动配合情况比较（%）

3 护理

伤口持续镇痛不同于以往的静脉PCA及肌肉注射止痛药的给药方式，是一种全新的镇痛方法。护理方面首先要做好心理护理，在术前、术后做好宣教工作，详细讲解使用此装置的目的及意义，尤其要讲解伤口处留置持续镇痛装置不会影响伤口愈合，消除患者的顾虑。患者术后返病室后，护士应准确记录留置于体外的镇痛装置管路的长度，密切观察患者疼痛情况、胃肠道反应等，并做好记录。在使用过程中，伤口持续镇痛装置有可能出现异常情况，如管路打折、堵塞等情况。因此，护士应定时巡视患者，及时检查管路有无打折、扭曲、堵塞、压力泵内药液剩余量等情况。患者活动前给予妥善固定，如有异常，及时报告主管医生，给予及时处理，确保镇痛治疗的顺利完成。

4 讨论

4.1 术后疼痛是机体对疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理与行为上的一系列反应，术后48h内表现最为明显，其结果会对患者术后康复产生不良影响。良好的术后镇痛可以抑制机体应激反应，有利于减少术后并发症，加快患者康复。本研究中传统的静脉PCA使用阿片类药物作为镇痛药，容易出现阿片类药物副作用，并且随着剂量的增加而增加［4］。另外，阿片类药物的代谢需要由肝脏来完成，半肝切除术后尤其是肝切除量接近或超过50%的患者，术后多合并不同程度的肝功能异常［5］，阿片类药物的大量使用无形中加重了肝脏的负担。伤口持续镇痛使用的罗哌卡因是纯左旋体长效酰胺类局麻药，在术后持续浸润伤口周围，可降低局部的疼痛感觉，起到镇痛作用［6］，同时，又因直接作用于伤口局部，不需通过肝脏代谢，减轻了术后肝脏的负担。本研究结果显示：在半肝切除术后48h，伤口持续镇痛组患者中无明显疼痛和轻微疼痛的比例与PCA组基本相同，两组比较无统计学差异，说明两种镇痛方法均行之有效。

4.2 恶心、呕吐、头晕是阿片类药物常见的副作用。本研究发现，实验组病例由于伤口局部应用罗哌卡因，避免或减少使用阿片类药物，因此阿片类药物的常见副作用表现远低于PCA组，降低了患者术后的不适症状，为术后早期活动提供了有利前提。

4.3 术后不能很好的休息是多数患者的主诉，而很好的休息能改善患者的精神状况，恢复体力。一般情况下，使用静脉PCA镇痛的患者，因给药方式的限制，需要24h维持静脉通路，给患者的安心休息、早期活动带来影响；另外，长时间维持输液，增加了发生静脉炎的可能性。而伤口持续镇痛不需以静脉输液为导入方式，患者补液完成后即可结束输液，大大减少了输液时间，提高了患者的舒适度。

4.4 术后配合早期活动可以有效预防并发症的发生，如有效咳痰可预防坠入性肺炎，床旁活动可促进肠道蠕动、预防肠梗阻等。使用静脉PCA的患者因维持静脉通路，往往在活动时受限。而使用伤口持续镇痛的患者因补液完成无输液装置的影响，可以在护士指导下配合早期活动，活动时，只需将镇痛装置妥善固定即可。

综上所述，两种镇痛方式用于半肝切除术后均安全有效，但两组患者在阿片类药物副作用、平均输液时间及术后早期活动配合方面差异有显著意义。伤口持续镇痛装置使用的罗哌卡因直接作用于伤口局部，不需通过肝脏代谢，减轻了肝脏手术后的肝脏负担，又因它的镇痛方式不同于PCA，使患者在术后的舒适度方面有了大大的提高。因此，使用伤口持续镇痛装置优于PCA，不失为一种安全有效的镇痛方法。

［1］文玲玲.肝癌患者肝部分切除术后平衡镇痛的临床观察［J］.现代医药卫生，2013，29（6）：803-804.

［2］何蕾，张小洺，徐亮.酒石酸布托啡诺与芬太尼联合用于妇科患者术后静脉自控镇痛的临床研究［J］.华西医学，2012，27（3）：375-378.

［3］王红云，王素霞，詹艳.术后活动在康复中的作用［J］.中国现代药物应用，2008，2（19）：116.

［4］李静.阿片类药物在治疗癌痛中的合理应用［J］.临床合理用药，2011，4（4A）：82-83.

［5］毛一雷，桑新亭，杨志英.肝脏手术后病人白蛋白临床应用研究［J］.中国实用外科杂志，2007，27（8）：616-618.

［6］秦薇，马颖琳，浦明，等.胆囊窝注入罗哌卡因配伍甲强龙用于预防腹腔镜胆囊切除术后疼痛和恶心呕吐［J］.当代医学，2009，15（15）：109-110.