互动式两步培训模式在提高床旁检验血糖检测质量中的应用

吴继云 李海红 吴惠毅 马靓

（徐州医学院附属连云港医院护理部，江苏 连云港222002）

床旁检验（POCT）血糖仪作为临床监测血糖的常用仪器，具有携带方便、操作简单、快速准确等特点，已广泛应用于临床，但POCT血糖仪测定结果的准确性受到很多因素影响，且大部分的影响因素都与操作者有关［1］。临床上大量的护理人员承担了这项检测工作，但由于培训的缺失，难以获得高质量的检验结果［2］。而不正确的血糖检测结果甚至可能成为医疗差错的来源［3］。据报道，经过培训，POCT血糖仪完全可以获得与专业检验人员操作相一致的结果［4-5］。我院于2012年1月起采用互动式两步培训模式对护士进行POCT血糖仪使用培训，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选择了床旁血糖监测较多的3个护理单元：内分泌病区、急诊抢救室和重症监护室（ICU）。选择三个病区中上临床一线班的护士30名作为培训对象，其中，男1名，女29名，年龄21～37岁；学历：研究生1名，本科16名，大专10名，中专2名。三个病区均使用拜耳公司拜安康便携式血糖仪进行床旁血糖监测，每日进行床旁血糖监测约58次。

1.2 培训方法

1.2.1 人员选择

1.2.1.1 检验科协调员的确定 检验科协调员担任着培训者、指导者、质控者等多种角色。经与检验科协调，确定检验科一名具有丰富工作经验的副主任技师作为协调员，接受过POCT血糖仪使用规范化培训，长期负责检验科POCT血糖仪质量管理工作。

1.2.1.2 病区护理骨干的选择 作为培训的中间环节，病区护理骨干起着桥梁和纽带作用。病区护理骨干由病区护士长按要求推荐产生（要求是工作7年以上，具备大专及以上学历，主管及以上专业技术职称，有较强的领悟能力和语言表达能力），每病区1名。拥有糖尿病专科护士资格者优先考虑。病区护理骨干上报护理部，经审核合格后予以登记备案，原则上一旦确定，不得中途更换人选。

1.2.2 培训大纲的制订 由检验科专业人员、内分泌科医生和护理部人员共同拟定POCT血糖仪测定血糖的标准操作程序（SOP），包括：（1）仪器的使用；（2）采样和分析；（3）测定和病人结果的记录；（4）质量控制程序和方法；（5）试剂条和质控品的保存；（6）故障处理；（7）检验中可能存在的干扰因素；（8）仪器保养。以此SOP作为培训大纲，并于培训前选择一名临床护士来测试内容是否通俗易懂。

1.2.3 互动式两步护士培训方法的实施 鼓励的氛围、自由的表达意见、诚恳的对话和积极的参与是检验科人员与临床护士之间成功互动的主要元素，也是此次互动培训模式的主导思想。在培训期间，被培训者不只是简单被动地接受，他被鼓励就POCT血糖仪的任何疑问与老师交流，也可以就课程设置提出自己的建议，并在需要的时候与检验科协调员随时联系。检验科协调员在授课结束后工作并未结束，仍要主动地与病区保持联系，提供反馈与帮助。两步是指将整个培训过程分为检验科协调员对病区护理骨干的培训和护理骨干对病区护士的培训两个阶段，流程示意图（图1）。

图1 互动式两步培训模式示意图

1.2.3.1 协调员对病区护理骨干的培训 采用一对一导师制的培训方法，协调员每次只对一名护理骨干进行培训，根据个人接受程度不同，每次培训时间为60～90min，授课内容以SOP内容为主。除了共性的培训内容，根据每个临床科室特点，协调员会强调一些需要特别注意的细节，如在ICU，采集血标本时就要特别注意末梢循环差的病人的皮肤情况。协调员通过每周至少一次的访视或有效的电话沟通来帮助护士，病区可以得到关于质量控制结果、操作成功之处或问题所在等的反馈。

1.2.3.2 护理骨干对病区护士的培训 当护理骨干确信自己已掌握了POCT血糖仪的相关知识与技能时，即可提出考核申请，考核包含笔试与操作两种形式。考核通过，即进入培训的第二阶段，也就是护理骨干对病区护士的培训。培训的形式可以多样，如小讲课、案例分析、现场演示、小组讨论等，培训内容依照大纲进行。护士通过POCT血糖仪操作考核后，可获得护理部和检验科共同签发的POCT血糖仪使用合格证书。

1.2.4 培训质量监督 由检验科质量管理小组负责培训过程的监督管理、培训效果的考核、参与人员的访谈、协调等工作，以保证整个培训不出现偏差，达到预期效果。

1.3 观察指标与评价标准 在参考《便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南》［6］的基础上，查阅相关文献并咨询检验科质量管理小组后，自行设计知识掌握调查问卷、床旁血糖监测操作行为评判表及满意度调查表，比较培训前后护士对POCT血糖仪监测相关知识掌握情况，培训前后操作行为的正确率及对培训的满意度。对调查者进行培训，统一观察工具。床边血糖监测操作行为观察在调查对象不知情的情况下进行，血糖监测完成后，由调查者根据观察到的情况逐项填写调查表。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0和SAS 8.1软件包进行统计。描述性分析用构成比、率表示，定性资料采用χ2检验进行分析，不符合χ2检验的采用Fisher确切概率法检验；等级资料采用Wilcoxon两样本秩和检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后护士对POCT血糖仪检测相关知识掌握情况 对护士培训前进行的调查显示，除使用与血糖仪相匹配的试纸、采血针应一人一根之外，其他各项均有不同程度的掌握不全；而经过互动式两步培训模式对护士进行培训后，护士对各项目的掌握率均达到了100%（表1）。

表1 POCT血糖仪相关知识掌握情况（n＝30）n（%）

续表1 POCT血糖仪相关知识掌握情况（n＝30）n（%）

2.2 培训前后操作行为正确率的比较 对护士培训前后的操作行为进行抽查，发现以下5项操作的正确率比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 培训前后操作行为正确率比较（n＝30）n（%）

2.3 护士对培训方式的满意度 传统的授课模式常为一人讲、多人听，课堂纪律差、缺乏互动等因素，常导致培训效果不理想。与传统集中授课培训模式相比，大部分护士（80%）对互动式两步培训模式表示满意。经Wilcoxon两样本秩和检验，护士对传统集中授课培训模式和互动式两步培训模式的满意度比较差异有统计学意义（表3）。

表3 护士对培训方式的满意度（n＝30）n（%）

3.4 培训前后POCT血糖与全自动生化分析仪血糖测试结果比较 在培训前后各随机抽取60例POCT血糖仪测试结果与实验室生化分析仪测试结果进行对比，根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）2002年发布的葡萄糖POCT应用准则，要求血糖仪测定值大于4.2mmol／L时，与医院检验部门之间的差异应＜20%；血糖仪测定值小于4.2mmol／L时，差异应小于0.83mmol／L。按该标准判断POCT血糖仪测定结果的偏倚是否符合要求，如符合要求判为合格，反之判为不合格。结果显示：培训后的合格率显著高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 培训前后POCT血糖测定结果合格率比较（n＝60）n（%）

4 讨论

4.1 对从事POCT血糖仪操作的护理人员进行培训的必要性 护理人员作为血糖仪操作的主体，也是POCT血糖仪测定质量控制的终端，在POCT血糖测定质量控制中发挥着至关重要的作用。对护理人员进行培训和资格认证是保证POCT血糖测定质量的前提。但由于缺少SOP及相关培训，临床护士多通过阅读仪器的说明书或通过高年资护士口授而学会这项操作，这可能成为影响POCT血糖仪检测结果一致性和可靠性的一个主要因素［7-8］。章秀兰［9］、周民芳等［10］调查发现，医院检验专业人员与未经培训的非检验专业人员使用血糖仪检测结果比较差异明显，其原因在于非专业人员在操作中存在着许多问题，如采血、加血样、试纸条的取用和保存等方面不符合血糖仪测定的要求，经过培训后的非检验专业人员在血糖仪检测的精密度和准确度上，基本上和检验专业人员一致。Nichols等［11］认为，操作者如果不能理解操作的影响因素，仍然会得到不正确的结果。因此，加强对POCT血糖仪操作者的培训及相关管理，提高POCT血糖监测的准确性，为诊断和治疗提供可靠的参考数据已迫在眉睫。我们的研究证明，对护士进行培训是非常必要的，也是有效的。经培训后的护士在知识掌握、操作行为以及监测结果的合格率上均有显著提高。

4.2 互动式两步培训模式的可行性 互动式两步培训模式具有以下几个特点：（1）双向性：培训者在培训中扮演的角色主要是一个辅导支持者，给护士充分表达的机会，体现相互切磋、相互提高的过程，使培训具有研讨会的性质。培训结束，护士、护理骨干与检验科协调员之间的互动仍在延续；（2）开放性：检验科协调员与护理骨干的培训、护理骨干对护士的培训，均事先确定时间，培训地点安静、不被打扰，培训者鼓励受训者主动表达，营造了一个轻松愉快的交流环境；（3）趣味性：培训方式多样化，如小讲课、案例分析、小组讨论等，充分利用各种示教工具来加强理解，活跃气氛，避免出现如枯燥讲授导致学员学习积极性不强、注意力不易集中等情况；（4）个性化：护士可以根据自身情况对课程内容的设置提出建议，培训者也可以根据护士的个体情况给予针对性的培训；（5）及时反馈：在互动交流中，检验科协调员及时将发现的问题反馈给病区及护士本人，避免其他人发生同类问题。对于一些好的做法，也及时向病区反馈，以鼓励大家持续改进。

互动式两步培训模式与传统集中授课培训模式最大的不同，就是护士不再处于被动接受的状态，而是变被动听讲为主动参与，增加了护士的责任感和主人翁意识，充分发挥主观能动性，通过掌握的正确理论改正过去不良的操作行为；同时，在临床遇到相关问题时，可以随时寻求检验科协调员的帮助，从而达到提高POCT血糖测量质量的目的。通过与护理骨干的访谈我们得知，护理骨干认为检验科协调员“能够非常仔细地回答我提出的问题”“他准备得非常充分”“他的讲解通俗易读”；认为病区护士“对我讲授的内容很感兴趣”“遇到实际操作问题时的讲授效果最好”“我们讨论时的气氛很热烈”等。大部分护士（80%）对互动式两步培训模式感到满意，他们认为从培训中得到了他们想要的知识，很有成就感。

4.3 增强了护士的质量控制意识，提高了POCT血糖监测结果的合格率 我们前期的调查发现，很多护士像一个单纯的操作工，对血糖仪的工作原理、干扰因素及质控方法等一无所知。例如，很多护士不知道同一血样不同血糖仪测试结果不同、可能影响血糖测定结果的干扰因素等。这就导致测定结果不准确而护士并不知晓或出现了与临床症状不符的结果而护士不知如何分析。通过培训，弥补了护士知识上的空白，协调员与护士之间持续的反馈、交流，提升了护士的质控意识，病区能做到每台血糖仪均有质控记录，定期进行仪器校准和保养，护士不规范操作明显减少，检验合格率显著提升，使POCT血糖测定结果更加准确可靠。

综上所述，互动式两步培训模式对护士培训模式进行了大胆创新，在对护理人员进行非护理专业知识培训时，将培训者与护士通过这种培训模式紧密联系起来，使知识的传授与接收由被动变为主动、互动；专业人员全程参与其中，使护士在遇到问题时有通畅的渠道随时请教；管理小组全程监控培训过程，使培训取得了良好的效果。笔者认为，这种培训模式成熟以后，不仅可以应用于POCT血糖仪的培训中，而且可以应用于相关交叉学科的培训中。

在本研究中，经过培训的护士对POCT血糖仪的相关知识均掌握良好，但在对培训后操作行为正确率的调查中发现，仍然有不规范的操作行为发生。这可能与人类心理活动、行为表现方面的难以预测性有关，人们从接受知识到行为改变是一个非常复杂的过程，很多时候存在“不以掌握的知识指导行为”的情况。这也是我们后续努力的方向，即持续规范护士行为，切实将所学知识应用于临床，为患者提供安全优质的护理服务。

［1］袁丽，熊真真，武仁华，等.成都市三级甲等医院医务人员使用便携式血糖仪操作行为调查［J］.护理学报，2009，16（2A）：18-20.

［2］Lamb LS Jr，Parrish RS，Goran SF，Biel MH.Current nursing practice of point-of-care laboratory diagnostic testing in critical care units［J］.Am J Cirt Care，1995，4（6）：429-434.

［3］张伟民，单志明，宋超.浙江省POCT质量管理探索［J］.中华检验医学杂志，2008，31（3）：336-337.

［4］Buhling K，Henrich W，Kjos S，Siebert G，Starr E，Dreweck C，et al.Comparison of point-of-care-testing glucose meters with standard laboratory measurement of the 50g-tglucose-challenge test（GCT）during pregnancy［J］.Clin Biochem，2003，36（5）：333-337.

［5］LAcara T，Domagtoy C，Lickliter D，Quattrocchi K，Snipes L，kuszajJ，et al.Comparison of point-of-care and laboratory glucose analysis in critically ill patients［J］.Am J Crit Care，2007，16（6）：336-346.

［6］卫生部.便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南［M］.北京：人民卫生出版社，2002.

［7］谢华斌，张忠英.POCT血糖仪的质量管理［J］.实验与检验医学，2008，26（2）：82-83.

［8］曾正莲，欧阳蓉.POCT血糖仪的质量管理及意义［J］.国际检验医学杂志，2010，31（4）：404.

［9］章秀兰.简易血糖仪使用前培训的重要性［J］.检验医学，2004，19（4）：327-329.

［10］周民芳，邓中新.床边血糖测定及质量控制方法［J］.中华护理杂志，2000，35（1）：19-20.

［11］Nichols，James H.A Critical Review of Blood Glucose Testing［J］.Point of care，2003，2（1）：49-61.