家庭营养治疗模式在复杂胆道术后患者中的应用研究

凡银银 傅巧美 乔羽 梁有俊

（南京大学医学院附属鼓楼医院肝脏胰腺外科，江苏 南京210008）

复杂胆道手术创伤大、住院时间长、容易反复胆道感染，尤其是术后营养不良，是临床工作需要面对的重要问题。国内外相关文献报道，当前营养支持已经逐步向营养治疗转变［1］。住院期间由于长期接受肠内营养（EN）支持治疗和饮食指导，对术后病情的恢复有很大的帮助，往往患者住院期间的营养状况能够得到极大的改善。然而，术后患者长期住院行营养支持治疗，不仅增加医疗费用，还严重影响患者及家属的生活质量；另外，由于患者及家属缺乏营养方面的知识，导致出院后，尤其是一个月内因饮食不当造成胆管炎发作再次入院或者由于术后饮食不合理出现不同程度的营养不良的几率明显增加，因此，目前家庭营养治疗越来越受到重视［2］。90%以上胆道系统疾病患者对出院后营养以及饮食指导都有着迫切的需求。本研究探讨家庭营养治疗对复杂胆道术后患者的影响，旨在为相关护理工作提供一定的临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年6月在我院肝胆外科和肝脏胰腺外科因胆道疾病行相关胆道手术（肝门部胆管癌、先天性胆管囊状扩张症、肝内胆管结石）的患者。纳入标准：（1）年龄21～80岁；（2）营养风险筛查NRS评分≥3分；（3）手术治疗后术后恢复良好，出院前患者病情稳定，患者及家属依从性好。排除标准：（1）恶液质；（2）患有严重心肺等疾病；（3）简单胆道手术如LC，简单的肝内胆管结石。符合标准的患者共40例，随机分为实验组和对照组，两组患者在性别、年龄、疾病类型、入院及出院时的营养指标等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般情况比较（例）

1.2 方法 两组患者均使用由丹麦营养学家提出的NRS2002营养风险筛查量表对患者进行营养评分，若评分≥3分，便制订营养计划［3］。术前指导患者口服康全甘，总量500ml／d，早上起床时始，晚上睡觉前止，1次／h，30～50ml／次，不限制患者自行进餐，保证患者每日供应量83.68～125.5kJ／（kg·d），对于口服不能满足营养需求的患者，术前给予插鼻肠管，腹部平片证实在肠道内后给予管饲营养；术后根据患者的手术方式，鼻饲管或空肠造瘘者，术后12h开始行EN，第1天予5%GNS 250ml，第2天予康全甘500ml／d，逐渐过渡到正常饮食。

1.2.1 对照组 常规出院指导，并给予患者及家属口服或管饲营养指导，发放饮食指导手册及病区联系方式。

1.2.2 实验组 在对照组基础上，出院时采取自愿原则，出院带药30瓶康全甘作为营养底物；口服方案：每天康全苷1瓶，500ml分5次喝，每次100ml，早、中、晚餐后30～40min和10∶00Am、15∶00Pm，饭后静坐30min后行适量运动或者平卧，以免引起返流性胆管炎；制订家庭营养手册医护版及患者版，根据患者个体差异为患者制订每日饮食计划，出院后3d、15d、25d行电话回访，了解患者情况，出现问题及时给予指导纠正。

1.3 评价指标 本研究选取相关营养指标：患者入院时、出院时、出院后1个月的体质指数（BM）、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白；评价肝功能指标：患者入院时、出院时、出院后1个月的ALT、AST、TB；以及再入院率、住院费用以及患者满意度等评价术后恢复程度。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 16.0统计软件行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料使用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清营养指标的比较（表2）

表2 两组患者血清营养指标比较（）

表2 两组患者血清营养指标比较（）

出院时 复查时对照组 20 35.1±2.5 35.4±1.4 35.9±4.2 196±24 232.3±2组别 例数 白蛋白（g／L）入院时 出院时 复查时前白蛋白（mg／L）入院时2 233±35实验组 20 35.9±3.6 35.7±2.3 40±3.7 194±22 236.3±32 256.5±29 P 0.51 0.70 0.02 0.77 0.67 0.03组别 例数 转铁蛋白（g／L）出院时 复查时对照组 20 2.02±0.45 2.13±0.44 2.12±0.3 17.1±2.1 17.入院时 出院时 复查时BMI（kg／m2）入院时7±2.4 19.6±3.6实验组 20 1.98±0.39 2.18±0.342.45±0.35 17.4±2.3 17.9±2.5 21.8±3.3 P 0.77 0.69 0.02 0.64 0.79 0.06

2.2 两组患者肝功能指标的比较（表3）

表3 两组患者肝功能指标的比较（）

表3 两组患者肝功能指标的比较（）

组别 例数 入院时ALT（U／L） AST（U／L） TB（μmol／L）出院时ALT（U／L）AST（U／L）TB（μmol／L）复查时ALT（U／L）AST（U／L）TB（μmol／L）对照组 20 54.7±32 76.3±76 37.4±38 41.1±12 37.3±22 20.4±15 42±9.452±25.3 28.7±21实验组 20 52.5±28 76±72.7 36.7±37 43±12.8 40±23.7 19.7±14 35.5±7 38.5±14 17.5±12 P 0.74 0.98 0.92 0.70 0.71 0.78 0.02 0.04 0.04

3 讨论

3.1 复杂胆道术后患者家庭营养治疗的重要性胆道疾病患者常因感染、疼痛、消化吸收功能明显减退等原因，术前常处于负氮平衡状态，多数患者术前出现体重下降以及不同程度的营养不良，在此基础上再行复杂胆道手术，机体术后因为消化道结构的重建和应激，导致机体处于高分解状态［4-5］，故更易发生营养不良。胆道手术后的患者，由于患者及家属缺乏对胆道疾病的认识，患者术后1个月随访时常存在不同程度的营养不良，主要是由于患者出院后往往不敢进食或饮食结构不合理，导致常规出院时饮食和健康指导的依从性差，出现术后营养不良或饮食不当而诱发胆管炎［6］。本研究证实，有计划的家庭营养治疗，通过电话随访，及时了解出院患者的情况，实施个体化健康指导，合理指导饮食与活动，可以有效地提高患者饮食治疗的依从性、合理性，从而降低胆道手术术后并发症的发生，提高患者对医护人员的满意度。

3.2 复杂胆道术后患者家庭营养治疗的实效性

3.2.1 复杂胆道术后家庭营养治疗有利于改善血清营养指标 本研究中，对照组有2例患者在出院1周内由于饮食不当出现胆管炎再次入院，实验组均未出现严重并发症。出院后1个月复查显示，家庭营养治疗前后两组白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白值实验组较对照组明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明有计划的家庭营养治疗，可以有效地提高患者饮食治疗的依从性，从而促进患者术后快速恢复。

3.2.2 复杂胆道术后家庭营养治疗有利于改善肝功能 复杂胆道手术患者术后肝功能均有不同程度的损害，营养不良等都能导致低蛋白血症，出现腹水后体重也相对增加，故体质指数在本研究中无明显差异，这也可能与样本量较少有关，需要进一步的研究。本研究中两组患者入院时及出院时ALT、AST、TB均无明显统计学差异（P＞0.05）；一月后复查ALT、AST、TB实验组与对照组相比均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究显示：实验组肝功能指标ALT、AST、TB较对照组恢复更为明显，P均＜0.05，差异具有统计学意义。康全甘（TP-MCT）含中链脂肪乳，能够快速为人体供能，同时，TP-MCT富含ω-3不饱和脂肪酸，对减轻术后炎症因子的释放，改善肝功能起到积极的作用。促进了患者术后快速恢复，缩短了患者住院时间，同时也减少了患者住院费用，提升了患者满意度。

3.3 复杂胆道术后患者家庭营养治疗存在的问题

复杂胆道疾病术后患者往往恢复时间长，在恢复早期，患者及其家属往往愿意接受营养治疗，但随着疾病进入恢复期，大部分患者无法坚持长期营养支持治疗，家庭营养的依从性逐渐减弱；另一方面，由于护士在家庭营养治疗中充当主要角色，目前国内仍欠缺专业的团队，无法做到大范围的家庭访视。所以我科每周行电话随访，指导患者家庭营养的同时，加强宣传家庭营养的重要性，尽可能提高患者及其家属的依从性。

综上所述，有效的家庭营养治疗可加快复杂胆道术后患者肝功能及营养状况的恢复，有助于减少患者的住院时间、降低医疗费用，减少再入院率并提高患者及家属的医疗满意度。因此，家庭营养具有很大的应用前景及临床价值。

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