美国军队战伤救治发展及启示

肖 南，李 勇，张治纲，张 平，唐 硕，范立冬，任懋渝，李曙光，陈 洪

截止2013年1月，美国军队在伊拉克和阿富汗战争中共阵亡6 640人，伤50 450人［1］。但其战伤救治取得了重大的进步，战伤死亡率降至历史最低水平，救治系统明显改善。其紧急救治及联合战场创伤系统对整个战伤救治的改善起到了巨大的作用，有很多方面值得我军借鉴和利用，本文仅就此进行分析。

1 美国军队紧急救治的发展及作用

历次战争经验表明，死亡伤员约90%发生于一线，其中大部分为不可救治者，可救治者15%～25%［2］。美国军队将重点聚焦于可救治的伤员，并且主要集中于肢体大出血、呼吸道阻塞和张力性气胸等伤的救治，因这3种伤占可救治伤员的15%，且简单的方法即可奏效［3］。但伊拉克和阿富汗战争开始时，美国军队医务人员救治技术多基于平时创伤的经验，各军、兵种训练缺乏统一标准，战争最初几年本可避免的死亡率仍在15%～28%，主要是救治技术未更新(表1)，并且未考虑战术环境的影响［4］。

1996年，美国军队特种兵部队为了优化战术环境下的伤员救治及改善伤员转归，形成了战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南，核心是减少可避免的死亡，并将医疗救治与战术相结合［5］。该指南将一线救治分为火力下、战术环境下(无敌火力时)和战术后送3个阶段，强调止血、抗休克(损害控制复苏)、维持呼吸道通畅和解除张力性气胸等措施，并在不同的阶段使用适宜的方法(表1)。2001年美国军队成立了战术战伤救治委员会(CoTCCC)，三军联合对该技术进行研究和评估。经过反复论证和循证研究，美国军队于2005年要求所有参战人员配发止血带，到2007年达到普遍使用。据估计，因广泛使用止血带已成功挽救了1 000～2 000名伤员的生命［6］。但颈、腋及腹股沟等结合部出血因出血快，血管不易压迫，也不适于止血带使用，故美国军队医学研究与物资管理局于2010年3月发布了相关需求信息，一家公司为此研制了战斗快速夹(combat ready clamp)，并于当年获得食品与药品管理局(FDA)批准，2011年经CoTCCC投票建议使用。目前该夹已用于阿富汗战场，结果尚待评价［2］。

由于广泛应用TCCC技术指南，美国军队近10年海外战争的战伤死亡率达到历史最低(表2)［2，7］。经过伊、阿战争，TCCC现已成为美国军队卫生员战伤救治训练的标准，并成为新兵战斗救生训练的一部分，同时也被英国、加拿大、澳大利亚和新西兰等国军队采用。阿富汗战争经验表明，尽管伤员伤情加重，但存活率达到历史最高，按照TCCC指南训练和救治是重要的原因之一［8］。

表1 美国军队海外战争前后战场救治主要措施对比

表2 美国军队几次战争战伤死亡情况对比

2 美国军队联合战场创伤系统的发展及作用

20世纪60年代，根据越南战争战伤救治经验，美国建立了平时创伤救治系统，使创伤死亡率降低了15%［9］。海湾战争后，美国军队发现战时创伤系统已落后于平时的创伤系统［10］。为了改善战场伤员的救治，美国军队决定模仿平时成功的创伤系统，根据战时实际进行改进，建立联合战场创伤系统(joint theater trauma system，JTTS)［10］。构想是使战场上每名伤员都有最佳生存和最大功能恢复机会，目标是保证伤员在正确的时间到达正确的救治机构并获得正确的救治［10］。同时，根据机动作战的需要，部署了小型外科机构进行初期外科支持，如陆军的前伸外科队(FST)和海军陆战队的前伸外科复苏队(FRSS)，之后在整个伊拉克还建立了具有更多手术室和ICU单元的医院，使战场救治水平得到提高，可提供美国平时大型创伤中心的标准救治［10］。值得指出的是，JTTS并不是一种真正意义的有形的阶梯救治体系，而是一种在此体系之上的协调、指导和研究的体系，从预防、救治、组织领导、教育训练、研究和信息等方面促进战场救治的标准化和效能改进。

JTTS由美国军队总外科医生处、中央司令部、陆军外科研究所和美国外科医生协会创伤分会共同协作，于2004年5月开始启动建立工作，11月正式运行。由1名创伤系统主任和6名创伤护士协调员组成1个小组，部署到战场卫勤指挥部门和医院，开展相关的组织协调和研究工作［10-11］。其中最重要的是利用联合战场创伤登记系统(joint theater trauma registry，JTTR)开展循证医学研究。JTTR记录有美国军队近6万例伤员伤情和救治信息［12］，利用这些信息，总结各级机构战伤救治的经验和不足，发现需要改进的问题，通过大样本量的统计分析，结合每周1次战场到国内各级救治机构的远程医学会诊和病例讨论，制定适合战场的临床实践指南(CPG)，并通过JTTS对其进行验证和完善。美国军队现已制定了37个CPG，包括伤口处理、感染控制、损害控制复苏、伤员战区内转运等［13］，使烧伤、低体温、损害控制复苏和训练等方面都得到改进［14］(表3)。特别是在损害控制复苏方面，对重伤员救治成功率的提高起到了很大的作用。自2003年起，接受大量输血(24h内输注红细胞超过10单位)的伤员比例及输血量逐年增加，到2011年，＞50%的输血者为需大量输血的伤员，平均输注量为25单位，但死亡率并未增加，反而降低，这与损害控制复苏CPG有着重要的关系［15］。美国军队大量输血CPG建议采用血浆、血小板和红细胞按1∶1∶1的比例进行损害控制复苏。伊、阿战争中，美国军队需大量输血的伤员数达到3 622人，死亡率仅16%，低于平时创伤水平［15］。

表3 使用临床实践指南(CPG)前后的作用对比

另外，美国军队将战场作为战伤研究的实验室，于2006年成立了由8名陆、海、空临床研究人员组成的联合战场伤员研究队(JC2RT)，在美陆军外科研究所的协助下，开展伤员救治项目的研究工作，并返回结果，经评估委员会同意后正式用于战场救治。先后有100余项技术或装备进入战场，许多都取得了改善战伤救治的作用，有些则革新了战伤救治，如血液制品的使用和损害控制手术等。由于该队的研究，使很多技术和装备很快野战化，如一般初次试验到用于伤员需要10年，经该队研究仅需1年半即可应用于战场［16］。

3 对我军的启示

3.1 加强顶层设计，明确需求方向进一步明确未来战争战伤救治的需求，找准我军在这方面存在的问题或制约的瓶颈，技术与勤务相结合，开展针对性的研究，探讨我军目前勤务、技术、装备和训练与未来卫勤保障要求的适应度，在发挥优势和特色的同时，寻找差距与不足，明确今后的发展和建设方向及重点。为此，应加强顶层设计，充分发挥专业研究机构的作用，开展多专业、多学科联合研究，进行各专业大型综合论证、需求分析和发展方向及重点研究，切实弄清我军卫勤保障勤务、技术和装备方面的现状，根据我军军事斗争准备的需求，制定各专业发展的方向、重点领域和目标，从勤务、技术和装备等方面形成系统的保障体系。

3.2 开展循证研究，解决实际问题积极开展循证和实证研究，切实解决战伤救治的实际问题。我军战伤救治经过多年的研究和建设，已取得大量的成果，许多勤务、技术和装备已用于部队，但是否真正适合于未来战争卫勤保障的需求还缺乏实战检验，因此，应加强循证研究。在和平时期，一方面通过平时重症创伤救治积累经验和教训，以循证的方式总结救治的技术、勤务组织和适用的装备、器材;另一方面，结合军队科研项目论证、科研监管、实验评估、转化应用和特色研究的转型需求，围绕止血、休克、感染、伤口处理等野战外科基本问题，进行适宜技术和装备的评估和野战化研究。如上所述，美国军队在救治组织、技术、装备和联合战场创伤系统等方面有许多值得我们借鉴。但其编制、作战样式、装备、人员技术水平等与我军又不完全相同。因此，应根据我军实际进行勤务评估和转化利用，利用外军成熟的经验，形成具有我军特色的战伤救治研究和效能完善、改进系统。在具体研究上以解决实际问题为目标，不宜锦上添花，发挥军队科研监管、实验评估的作用，走寓军于民、军民融合发展之路，形成新型军事医学研发模式和体系。

3.3 加强规范训练，统一训练标准加强战伤救治的训练，技术与战术密切结合，开展基地化野战外科训练，理顺部队基层医务人员平时训练的方法和方式。加强战伤救治训练模式和方法的研究，通过多学科、多专业协作及综合论证，统一全军战伤救治训练的内容和方法，制定统一的训练手册、方案或模式，为未来战伤救治做好充分的准备。

［1］Leland A，Oboroceanu MJ．American war and military operations casualties:lists and statistics［O/JR］．2010．hppt://www．crs．gov/［2013．3．20］．

［2］Eastridge BJ，Mabry RL，Seguin P，et al．Death on the battlefield(2001-2011):implications for the future of combat casualty care［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(6S5):S431-437．

［3］Kelly JF，Ritenhour AE，McLaughlin DF，et al．Injury severity and causes of death from operation Iraqi freedom and operation enduring freedom:2003-2004 versus 2006［J］．J Trauma，2008，64(2S):S21-27．

［4］Butler FK，Blackbourne LH．Battlefield trauma care then and now:a decade of tactical combat casualty care［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(6S5):S395-402．

［5］Butler FK，Hagmann J，Butler EG．Tactical combat casualty care in special operations［J］．Mil Med，1996，161(S1):1-15．

［6］Blackbourne LH，Baer DG，Eastridge BJ，et al．Military medical revolution:prehospital combat casualty care［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(6S5):S372-377．

［7］Schreiber M．Joint theater trauma system［O/JR］．http://www．veomed．com/va090164512011［2013．1．15］．

［8］Savage E，Forestier C，Withers N，et al．Tactical combat casualty care in the Canadian Forces:lessons learned from the Afghan War［J］．Can J Surg，2011，59(5S):S118-123．

［9］Celso B，Tepas J，Langland-Orban B，et al．A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems［J］．J Trauma，2005，60(2):371-378．

［10］Eastridge BJ，Jenkins D，Flaherty S，et al．Trauma system development in a theater of war:experiences from Operation Iraqi Freedomand Peration Enduring Freedom［J］．J Trauma，2006，61(6):1366-1373．

［11］Holcomb J．Lessons from other systems:the DOD answer，the joint theater trauma system［O/JR］．2009．http://www．dtic．mil/［2013．3．20］．

［12］Mabry RL，Penrod J，Orman JA，et al．Impact of critical caretrained flight paramedics on casualty survival during helicopter evacuation in the current war in Afghanistan［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，72(2S1):S32-37．

［13］Joint theater trauma system(JTTS)clinical practice guidelines(CPGs)［O/JR］．2012．http://www．usaisr．amedd．army．mil/cpgs．html［2013．3．20］．

［14］Eastridge BJ，Costanzo G，Jenkins D，et al．Impact of joint theater trauma system initiatives on battlefield injury outcomes［J］．Am J Surg，2009，198(6):852-857．

［15］Pidcoke HF，Aden JK，Mora AG，et al．Ten-year analysis of transfusion in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom:increased plasma and platelet use correlates with improved survival［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(6S5):S445-452．

［16］Bohannon J．War as a laboratory for trauma research［J］．Science，2011，333(6022):1261-1263．