“肩三针”恢刺法配合牵张手法治疗肩关节周围炎疗效观察

沈 袁，李金霞，朱 仡，傅瑞阳

（1．浙江中医药大学附属湖州中医院，浙江 湖州 313000；2．浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

肩关节周围炎（以下简称肩周炎）是指肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症，以肩部疼痛和肩关节活动受限为主要表现。临床上治疗方法较多，针灸推拿疗法是治疗本病的重要手段，其操作手法直接影响治疗效果。近年来，笔者采用“肩三针”恢刺法配合牵张手法治疗肩周炎，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1．1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］：①好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；②肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；③肩前、肩后、肩外侧均有压痛，严重者肩部肌肉出现萎缩，外展功能受限明显，出现“扛肩”现象；④X线检查无特殊发现，病久可见骨质疏松。

1．2 纳入标准 符合肩周炎诊断标准，年龄40～65岁，病程1～12个月。

1．3 排除标准 有明显局限性骨质疏松者；骨折临床未愈合者；肌腱钙化及其他骨与关节疾病患者；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。

1．4 一般资料 2011年7月至2013年6月，从浙江中医药大学附属湖州中医院针推科门诊共纳入70例患者。所有病例均被排除器质性病变，治疗前1个月内未接受其他治疗。按患者首次就诊次序编号，应用随机数字表法将70例患者随机分为治疗组与对照组，每组35例。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

35 17 18 54．03±6．65 5．44±3．14 35 15 20 51．43±6．71 5．80±2．84治疗对照

2 方法

2．1 治疗方法

2．1．1 治疗组

1）肩三针恢刺法：以患侧肩前、肩髃、肩髎为主穴，肩贞、天宗、阿是穴、曲池、外关、合谷、手三里、尺泽、养老等为配穴，随证加减。操作：患者取坐位，选用0．25mm×40mm一次性毫针，穴位常规无菌操作后，肩三针三穴行恢刺法。即沿极泉穴方向刺入深层得气后将针提起退至浅层，快进慢出，不出针，改变角度再次刺入之后重复上述操作，可前后左右多个方向反复几次，一般行4～6次，每次进针深度为1～1．5寸，力求穿透条索、痉挛的肌肉，行捻转提插泻法，最后留针于直刺位置。此三穴要求有较强的酸胀感或向四周的放射感，针感以患者能忍受为度。其余穴位常规刺法，平补平泻。10～15min后行针1次，留针20～30min后出针，之后行牵张手法。对于气血亏虚型或体弱的患者不用强刺激的针刺手法，以防耗伤气血或晕针。

2）牵张手法：以右侧肩周炎患者为例。①上举牵张法。医者站于患者身后，左手掌托患者右肩背部，右手握患者右前臂中上部，右肘部固定患者肘部，缓缓上举、内收至患者能忍受之极限高度，至患者上肢肌肉出现抽搐颤抖或以患者能忍受为度，并维持2min。②支点牵张法：医生位于患者患侧，与患者同向而立，医者将左手自患者患肩后方通过腋下从前方穿出，搭在右手前臂中部，患者上肢中立位下垂，医者髋部抵住患肘外侧，此时医生将置于患者腋下的手向外上方牵张手，同时髋部向内施以一定的力量推压至能忍受为度，维持2min。③背伸牵张法：患者右上肢屈肘背伸，医者站于患者背面，右手固定患肘部，左手握患者右腕上举后固定患胸前，右手上抬患肘至能忍受处并维持2min。之后再用点、揉、滚、摇、抖等手法理筋松肩3～4min，结束整套手法。

2．1．2 对照组：采用常规针刺推拿法。针刺处方［2］：肩髃、肩前、肩贞、阿是穴、阳陵泉、中平穴。太阴经证加尺泽、阴陵泉；阳明经证加手三里、外关；太阳经证加后溪、大杼、昆仑。行平补平泻手法，10～15min后行针1次，留针20～30min后出针。针刺结束后，做患肢的按、揉、拿、摇、搓等推拿手法15 min，结束治疗。

两组患者均每日治疗1次，10次为1个疗程，1个疗程治疗结束后观察疗效。

2．2 疗效标准 总体疗效评定参照《中医病证诊断疗效标准》［1］。治愈：肩胛疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复；显效：肩关节疼痛基本消失，肩关节功能活动稍受限；有效：肩关节疼痛部分消失，功能中度受限；无效：疼痛不减，功能活动严重受限。肩关节功能评定采用Neer评分［3］，总分为100分，包括疼痛35分、功能使用情况30分、活动范围25分和解剖10分。根据排除标准不做解剖评定，将总分定为90分，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

2．3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 16．0统计软件进行统计学分析。连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述。同组治疗前后均数比较，采用配对t检验；两组间治疗前后差值均数比较及两组临床疗效比较，采用 Mann－WhitneyU检验；两组愈显率和总有效率比较，采用χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

3 结果

3．1 两组临床疗效比较 Mann－WhitneyU检验结果显示，两组临床疗效分布的差异具有统计学意义（P＜0．05）；χ2检验结果显示，治疗组愈显率和总有效率显著高于对照组（P＜0．05）。提示治疗组临床疗效显著优于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较

3．2 两组肩关节功能评分比较 治疗前，两组之间疼痛评分、功能评分、运动范围评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）；两组治疗后疼痛评分、功能评分、活动范围评分、总分均较治疗前明显升高（P＜0．01）；治疗组疼痛评分、功能评分、活动范围评分、总分升高值均显著大于对照组（P＜0．01）。说明肩三针恢刺法配合牵张手法对肩周炎患者肩关节功能的改善作用优于常规针灸推拿疗法。见表3。

表3 两组治疗前后Neer肩关节功能评分比较（±s）

表3 两组治疗前后Neer肩关节功能评分比较（±s）

注：与同组治疗前比较，＊＊P＜0．01；与对照组比较，＃P＜0．05，＃＃P＜0．01。

31（n＝35） 疗后 20．14±7．22＊＊ 21．54±4．03＊＊ 17．14±3．14＊＊ 58．83±12．40＊＊差值 5．43±5．86 3．54±4．37 2．71±3．30 11．69±11．33治 疗 疗前 13．14±7．48 17．09±3．77 13．77±3．73 44．00±12．82（n＝35） 疗后 24．71±6．64＊＊ 23．71±3．15＊＊ 18．89±2．70＊＊ 67．31±11．07＊＊差值 11．57±8．73＃ 6．63±4．36＃ 5．11±3．50＃ 23．31±14．87对 照 疗前 14．71±7．07 18．00±4．52 14．43±3．87 47．14±14．＃＃

4 讨论

肩周炎属中医学“漏肩风”范畴，其严重者又称之为“肩凝症”“冻结肩”，属中医学“筋痹”范畴，好发于50岁左右的人群，故也称“五十肩”。中医学认为人在中年之后，肾气渐衰，不足以生精养髓，髓不足以养肝，则筋纵。若因跌仆闪挫或劳伤筋节，气血瘀滞，日久筋拘节挛，或因风寒湿邪所客，寒凝气聚，气血痹阻，脉络不通，筋脉失养，拘挛不用而产生肩部疼痛及活动受限［4］。其疼痛在临床上大多分布于肩三针穴区，如肩前结节间沟处疼痛正当肩前穴区域，部分可向下沿手太阴肺经循行区域放射；肩峰前、后下缘处疼痛正当肩髃、肩髎穴区域，部分可分别向下沿手阳明大肠经和手少阳三焦经循行区域放射。而肩髃、肩髎分别为大肠经和三焦经的腧穴，肩前为经外奇穴，可视为肺经所过区域，选此三穴不仅有“以痛为腧”之意，更体现了腧穴“经络所通，主治所及”的特点。可见肩三针是对肩周炎多经症状的高度概括，此三穴结合能疏通肩部各方向的经络，消除各部位的疼痛，加快病变部位的血液循环［5］，故临床取之效专而力宏［6］。

在针刺手法上笔者主要采用恢刺法，该法见于《灵枢·官针》：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”言简意赅地阐明了恢刺的操作方法——“直刺傍之，举之前后”和治疗目的——“恢筋急，以治筋痹也”。《素问·长刺节论》载：“病在筋，筋挛节痛，不可行，名曰筋痹。”《灵枢·经筋》对十二经筋的病候有“转筋”“筋急”“不可屈伸”。这和肩周炎产生的肩臂部肌肉痉挛、疼痛不适、条索状物，甚至肩关节活动受限等症状相似［7］。因此笔者选择“恢刺”来治疗肩周炎，利用其多向刺法以求快速得气和较强针感，激发经气运行，疏通经络，调和气血，舒筋缓急。笔者认为，恢刺法施用于肩三针穴，可使三穴的针感以各自为中心向四周辐射，不仅扩大了肩三针穴区的作用范围，增强了肩关节各部位的针感，让经气迅速抵达病所，而且能使关节各部位痉挛紧张的肌肉肌腱得到一定的舒展，增强了舒筋通络止痛的效果。

牵张手法是依据浙北伤科关节杠杆手法，结合肩周炎的成因、肩关节的解剖结构特点和运动医学的原理，经创新而形成的中医药适宜技术。该组手法可使肌肉、韧带等受到规律性的牵拉，从而缓解肌肉痉挛、促进肌张力的恢复及疼痛的消除。同时通过肩关节的被动和主动运动，产生一定的牵张应力，使患肩周围肌肉收缩，韧带牵伸，关节囊亦受到牵张，关节腔内滑液流动增快，使得肩关节在各轴位、多方向的活动范围明显增加［8］，松解了肩关节粘连，加快了关节功能恢复。两法结合，使肩部气血通畅，疼痛得消，关节得利。

［1］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［M］．南京：南京大学出版社，1994：186－187．

［2］王启才．针灸治疗学［M］．2版．北京：中国中医药出版社，2003：205．

［3］Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures．Ⅰ．Classification and evaluation［J］．J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077－1089．

［4］范炳华．推拿学［M］．北京：中国中医药出版社，2008：171．

［5］王晨瑶，方剑乔，石慧，等．“肩三针”温针配合电针治疗粘连期风寒湿型肩周炎19例［J］．中医杂志，2011，52（20）：1752－1754．

［6］张建伟．肩三针与治疗肩周炎对应关系的探讨［J］．针灸临床杂志，2004，20（2）：7－8．

［7］李里，沈敬崑，章薇．恢刺配合巨刺运动针法治疗急性期肩周炎的临床观察［J］．刺灸聚英，2009，27（9）：32－34．

［8］彭程，王燕飞．推拿配合运动疗法治疗粘连期肩关节周围炎的临床研究［J］．中华中医药学刊，2012，30（12）：2778－2781．