经皮肾镜碎石术并发症的分析及诊治

韩登俊，梁 勇，黄凤鸣，林 圩，付光庆（四川省自贡市第四人民医院泌尿外科 643000）

泌尿系结石是泌尿系统常见病、多发病，患病率高达1%～5%，治疗后易复发，10年后复发率高达50%［1］。对于肾及输尿管上段结石，传统治疗常采用体外冲击波碎石或开放手术。体位冲击波碎石对结石大小受限，且在碎石后不一定能排出，开放手术创伤大、恢复时间长。目前广泛开展的经皮肾镜碎石术（PCNI）已成为肾脏铸型结石、肾盂结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最安全有效的治疗手段，为该类结石治疗的首选［2］。本院于2011年5月至2013年2月行经皮肾镜钬激光碎取石术265例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2011年5月至2013年2月行经皮肾镜钬激光碎取石术265例，其中男148例，女117例，年龄29～73岁，平均（51±22）岁。肾结石154例（单纯肾盂结石137例，复杂铸型结石15例，肾下盏结石2例），输尿管上段结石103例，肾结石并发同侧输尿管结石8例。其中伴发尿路感染86例、肾功能不全36例、同肾肾囊肿23例、高血压病52例、2型糖尿病并发孤立肾1例，5例有开放手术史。输尿管结石最大直径0.7～1.5cm，平均（1.1±0.3）cm，肾盂、肾盏结石最大径1.4～4.2cm，平均（2.8±1.4）cm；肾积水最大径0.5～6.3 cm，平均（3.4±2.9）cm。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 B超机、穿刺针、斑马导丝、Amplatz经皮肾扩张器套装，STORZ及WOLF输尿管镜各一套、ACU-H2H+钬激光、液压灌注泵。

1.2.2 术前准备 术前行腹部平片、腹部CT、静脉肾盂造影等检查，了解结石位置、大小、形状、数目，肾积水程度，有无后位结肠等。若有尿路感染，术前抗炎治疗控制感染。

1.2.3 手术方法 采用持续硬膜外麻醉（236例）或气管插管全麻（29例），取膀胱截石位，膀胱镜下逆行插入F5输尿管导管至肾盂或输尿管结石下缘，连接80cm水柱压力的生理盐水。取俯卧位，在超声引导下，12肋下腋后线，肾穿刺针刺入集合系统，取出针芯见尿液流出，放置斑马导丝，退出穿刺针；使用筋膜扩张器扩张通道，扩张至F22，保留扩张器外鞘，建立操作通道；常规使用地塞米松10mg静脉推药；置入操作镜，使用钬激光结石粉碎，冲吸或钳取出碎石；放置双J管及肾造瘘管；术后保留肾造瘘管5～7d，保留双J管2～6周。

2结 果

全部患者均治愈出院，无一例死亡。见表1。

表1 经皮肾镜碎石术并发症

续表1 经皮肾镜碎石术并发症

3 讨 论

经皮肾镜碎石术是实现对肾结石及输尿管上段结石微创治疗的有效方法，但术中、术后存在出血、感染、结石残留等并发症。在手术经验的积累下，经皮肾镜碎石术逐渐成为肾结石及输尿管上段结石手术治疗的首选方法。经皮肾镜碎石术的相关并发症主要为以下几个方面。

3.1 通道建立失败理想的工作通道是：与肾脏距离最短，尽可能达到各组肾盏，最大限度处理结石［3］。经皮肾通道需要一定量的肾盂或肾盏积液，输尿管导管逆行置管连接80cm水柱压力的生理盐水可增大肾积水的容积，有利于穿刺置管。超声定位肾盂或肾脏积液腔隙时，需结合CT区分肾囊肿，避免穿刺建立操作通道进入肾囊肿。

3.2 肾实质损伤在目前使用经皮肾扩张器，建立经皮肾通道时出现肾实质损伤的概率明显减少。术中若发生严重的肾实质损伤，需及时开放手术。肾贯通伤为肾实质损伤中较为严重的类型，术后易出现肾周积血、积液、积脓等，术中甚至出现大出血。防止肾贯通伤的关键是超声引导穿刺进入肾盂或肾盏的积液区，从穿刺针有尿液溢出，计量出穿刺针进入的长度，限定扩张通道时进入的深度；扩张通道后插入输尿管镜观察了解鞘的位置，可避免贯通伤。钬激光因能量较小，光纤误接触肾脏组织时损伤较小，罕见肾贯通伤。

3.3 术中出血术前行泌尿系CT三维重建可详细显示结石与肾盏、肾盂的空间关系，以及肾脏积水程度，可以确定穿刺的位置与深度，减少穿刺、碎石时的出血［3］。术中出血较少时，在不影响手术视野的情况下可继续完成手术。术中出血较多时，应终止手术，置入肾造瘘管并予夹闭，应用止血药物，密切观察。如出血终止可固定肾造瘘管二期碎石；若术中大出血，应用明胶海绵颗粒超选择性肾动脉栓塞，止血效果确切，且不造成肾功能损害，被认为是经皮肾镜碎石术出血的“金标准”治疗方法［3］。如不能及时行介入栓塞治疗，必要时行肾切除术。术中尽量选择肾外侧缘后1～2cm处少血管区进行穿刺，尽量一次穿刺成功，在同一区域反复穿刺易造成术中出血。

3.4 术后出血术后血尿多是肾实质损伤、双J管的刺激或手术碎石损伤黏膜所致，经夹闭肾造瘘管、抗炎、止血治疗等处理后，出血多能控制。术后大出血多见于术后1周内，多发生于肾脏假性动脉瘤、动静脉瘘［4］。突然的较大量出血可出现膀胱血块填塞、休克等症状，应及早采用超选择介入栓塞治疗，最大程度保护肾功能［5］。

3.5 感染在防止术中、术后感染方面，作者的体会为，（1）对于术前尿路感染者，抗炎治疗3d以上，无发热，复查尿白细胞低于50个／微升、血白细胞低于10×109／L，再手术；（2）严重感染者，先行肾造瘘术；（3）经皮肾通道建立后，常规使用地塞米松10mg静脉推药，能有效防止术中、术后严重感染，但糖尿病患者使用地塞米松应慎重；（4）尽量减少碎石时间；（5）维持经皮肾通道的出水通畅，以降低肾盂内灌注压力，减少灌注液的肾盂反流吸收；（6）若术中发现肾积脓等，行经皮肾造瘘或置入双J管，待肾积脓充分引流及感染控制后，二期行经皮肾镜碎石术；（7）肾盂尿细菌培养和结石细菌培养较术前中段尿细菌培养能更好地反映结石合并感染情况，指导术后抗感染用药［6-7］；（8）术后保持肾造瘘管及尿管引流通畅。

3.6 结石残留为减少结石残留，应注意以下方面：（1）对复杂结石，手术应考虑到选择最佳穿刺通道、是否需要多期手术以及术中应用B超或X线检查有无结石残留并指导碎石；（2）对解剖结构异常的肾脏，术前可通过CT三维重建指导选择适当的穿刺通道以利于处理结石；（3）碎石时应从结石边缘开始，避免较大结石残渣过多、不宜寻找；（4）建立穿刺通道及碎石时，保证术中视野清晰及有效寻找结石，避免不必要的出血；（5）选择钬激光、气压弹道联合超声碎石清石系统，提高碎石效率［8］。

3.7 肾周积液、积脓若肾周大量积液可行经皮穿刺肾周置管引流术，并加强抗感染治疗；若有腹腔大量积液需行腹腔穿刺抽液、利尿、激素、纠正电解质失衡及酸中毒等处理［9］。少量肾周积液一般可自行吸收。术后常规于输尿管内置入双J管，可有效减少尿外渗发生。

3.8 邻近脏器的损伤主要指穿刺中胸腹腔、肝脾胰和肠管等损伤，发生率不高。术前CT检查排除肾后位结肠，评估准备建立的皮肾通道与胸腹腔、肝脾胰和肠管的局部解剖关系。通过超声引导穿刺可有效避开胸腹腔、肝脾胰、肠管和下腔静脉。穿刺点一般选腋后12肋下，穿刺入针和扩张时“宁浅勿深”。穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末屏气后入针，以减少胸膜损伤机会。

3.9 肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄术后出现输尿管狭窄主要在UPJ处，多为严重损伤UPJ的远期后果，与结石嵌顿时间长短、术中UPJ处黏膜损伤有关。手术操作需轻柔，避免损伤UPJ。对于术后有UPJ狭窄高风险的患者，在夹肾造瘘管和拔管前行造瘘管造影或逆行造影检查，延长双J管安置时间，拔除双J管后1～2个月复查静脉肾盂造影，及早了解有无狭窄。如果证实术后出现UPJ狭窄，可用腔内成形术，必要时开放手术。

3.10 输尿管损伤可发生于膀胱镜下逆行插入输尿管导管和使用操作镜对输尿管结石碎石过程中，与输尿管扭曲、输尿管狭窄、操作镜或钬激光对输尿管损伤有关。当逆行插入输尿管导管时出现梗阻感，不能强力继续插管，可使用输尿管镜行输尿管镜检，避免输尿管扭曲、输尿管狭窄而导致插管时损伤输尿管。手术操作需轻柔，避免钬激光作用于输尿管壁，可避免损伤输尿管。如造成了输尿管损伤，若破口较小，可安置双J管6～8周，待输尿管自行愈合；若输尿管破口较大，需开放手术行输尿管修补等。

3.11 术后持续腰痛常与双J管留置有关，待双J管拔除后腰痛常可自行缓解。若有较严重的腰痛，可予解痉治疗。

经皮肾镜碎石术虽然有可能出现各种并发症，但只要通过有效处理，并发症是可控的。目前，经皮肾镜碎石术已成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法，值得推广使用。

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