不同潮气量机械通气对重症患者心脏舒张功能的影响

刘成芳，周发春（.重庆市北部新区第一人民医院重症医学科 40；.重庆医科大学附属第一医院重症医学科 40006）

以往认为，机械通气可能加重心脏负荷及氧耗量，故在心力衰竭时尽量不应用［1-2］。近年来此观点已经改变，尤其是重度急性左心衰竭常常迅速出现严重低氧血症，如不及时处理可导致全身脏器不可逆的缺氧代谢性损害，直接危及生命。而机械通气是纠正缺氧的最好办法，具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2008年1月至2013年10月本院重症医学科住院应用机械通气治疗患者208例，其中年龄大于或等于80岁的患者82例，男50例，女32例，其余为50～80岁126例，进行机械通气治疗病因为：重型颅脑损伤开颅术后50例，高血压脑出血开颅术后20例，急、慢性心力衰竭62例，急性呼吸衰竭综合征（ARDS）35例，心肺复苏后25例，创伤性湿肺16例。

1.2 机械通气前的准备所有需要机械通气的重症患者进行缺氧评估，对指脉氧饱和度小于90%患者进行机械通气。通气治疗之前进行常规气管插管或者气管切开，右侧锁骨下静脉或者颈内静脉穿刺用于监测中心静脉压（CVP），右侧股动脉穿刺置入热稀释导管，持续监测有创动脉血压，经肺热稀释脉搏轮廓法（PICCO）监测时注入冰盐水［3］，经肺热稀释脉搏轮廓法进行血流动力学监测。

1.3 PICCO监测血流动力学的原理利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，测量血流动力学和进行容量管理，并使大多数患者不再需要放置肺动脉导管。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（PCCO）。同时可计算胸内血容量指数（ITBVI）和血管外肺水（EVLW）。

1.4 机械通气模式和参数呼吸机模式为BIPAP模式，为了排除呼气末正压（PEEP）的影响，PEEP均设定在5cm H2O水平，吸氧浓度为35%～45%。在持续镇静（咪唑安定3mg／h）和BIPAP模式下［4］，调整吸气压使潮气量（VT）分别维持于6、8、10、15mL／kg水平，其他呼吸机支持条件不变，以上各种条件维持30min后测量CVP及PICCO血流动力学监测，心脏彩超监测左室射血分数（LEVF）、舒张早期频谱幅度／舒张末期频谱幅度（E／A）比值。通气过程中若出现心率、血压明显下降或者恶性、心律失常，则立即调整呼吸机参数。通气前根据心脏指数（CI）分为心功能正常组（CI≥2.2L·min-1·m-2）和心功能低下组（CI＜2.2L·min-1·m-2）。

1.5 统计学处理记录患者机械通气前后的一般资料、血流动力学监测结果及心脏彩超报告。应用SPSS13.0软件统计，不同潮气量水平通气对血流动力学指标应用随机分组设计资料的方差分析，对连续变量以±s表示，并采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 心功能正常组参数的变化研究表明心功能正常组，在相同呼吸模式及呼吸参数条件下，10、15mL／kg潮气量水平组与6mL／kg潮气量水平组间的CI、ITBVI、体循环阻力指数（SVRI）、气道平均压（Pmean）、E／A比值有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着潮气量水平升高，CI、ITBVI、E／A比值逐渐下降（P＜0.05），Pmean、SVRI随潮气量水平的升高而升高（P＜0.05），而各组间的HR、CVP、LEVF值差异无统计学意义（P＞0.05）。在其他呼吸支持条件不变的情况下，VT 6mL／kg与VT 8mL／kg各参数间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 BIPAP模式下心功能正常组不同潮气量通气后对各参数的影响（±s）

表1 BIPAP模式下心功能正常组不同潮气量通气后对各参数的影响（±s）

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2.2 心功能低下组参数的变化在心功能低下组患者中，在8mL／kg潮气量水平组CI较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。而CI、CVP、LEVF在6mL／kg和8mL／kg的潮气量差异无统计学意义（P＞0.05）；随着潮气量水平升高，CI、ITBVI、E／A比值逐渐下降，Pmean、SVRI随潮气量水平的升高而升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 BIPAP模式下心功能低下组不同潮气量通气后对各参数的影响（±s）

表2 BIPAP模式下心功能低下组不同潮气量通气后对各参数的影响（±s）

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3 讨 论

机械通气是救治重症患者必备的治疗手段，近年来在机械通气条件下的心肺相互作用越来越受到人们的关注［5］。而直接关于肺容量对血流动力学的影响资料相对较少，由于心脏处于两肺之间的心包内，肺容量的变化势必会对心功能产生影响［6］。动物实验中研究发现，随着VT增加，CO逐渐下降［7］。有实验指出，在镇静麻醉的患者，呼吸频率和VT的变化对心率无明显影响，本实验结果亦证实了这一点。CO=心率×每搏量（SV），CI是指单位体表面积的心输出量，因此CO的变化主要取决于SV的变化，而SV的变化又受以心脏前、后负荷心脏的收缩能力［8-9］。本研究结果表明，随着VT的增加，尤其是当VT水平高于15mL／kg水平时，CI有逐渐降低的趋势，而ITBVI逐渐减少，CVP有升高趋势，但变化不明显。许多研究表明，CVP在反映心脏前负荷方面不如ITBVI敏感，ITBVI为反映心脏前负荷的理想指标。由于VT的增加，一方面通过ITP增加，增加右心房压，限制静脉回流，使回心血量减少；另一方面，肺容量增加直接限制心室充盈，二者均使ITBVI下降，从而使CO、CI下降。本研究结果表明，重症患者当VT升高至大VT时（15mL／kg）时，会对血流动力学产生明显的抑制，表现为CI、ITBVI、E／A比值的明显下降。有研究发现，正压通气肺膨胀的过程中，心脏收缩功能较气道压力为0时增加15%［10］。本研究发现，即使心功能正常患者，肺过度通气也会对心脏产生不利影响，特别是心脏舒张功能，因此在重症患者进行机械通气时，应注意调节VT的水平。

总之，机械通气随着VT的增加对心脏功能的影响也会增加，故应该对重症患者设置合适的VT，使其在正常生理范围内，尽量维持在6～8mL／kg。不应为了改善血氧饱和度无限制地增加VT，导致心功能及血流动力学的不稳定，加重危重患者的病情。在临床上特别要重视机械通气时心肺的相互作用，除了掌握对呼吸生理的影响外，必须要了解对血流动力学的影响，了解不同疾病下心肺相互作用机制，防止各种心血管事件的发生。

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