循证护理在老年慢性心力衰竭患者运动训练中的应用

刘青青 刘梦涛 涂 玲 黄 葵

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展的严重阶段，以运动耐量下降和液体潴留为主要表现的临床综合征，大多数病因不可逆转，如缺血性心肌病、扩张性心肌病等。临床药物治疗仅能缓解症状，病情常反复变化，造成患者功能残损和功能残障，从而严重影响患者生活质量。

研究表明，在充分药物治疗的基础上，通过适当的运动康复治疗，有可能减轻患者功能受损程度，达到提高患者生活质量的目的，此外，运动训练还可以降低因心力衰竭所致的再住院率和病死率，这些已经通过近期的HF-ACTION 研究(Heart Failure– A randomized Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise training)和Meta 分析得到证实［1～4］。运动训练(exercise training)已经从初期的禁忌发展成为ACC/AHA 慢性心力衰竭指南的Ⅱa 类推荐［5］。然而，运动训练实际参与率很低。在美国，每年至少应该有超过100 万人进行心脏康复治疗，但是90%的患者并没有参加到这项治疗中;即使接受康复治疗，又有25%～50%的患者在数周至数月内放弃，而且相比年轻患者，老年患者更少参加康复治疗［6］。在我国，这种情况更不容乐观。综上所述，在我国有必要对老年慢性心力衰竭患者开展运动训练治疗并进行深入的研究，探索符合我国国情的运动训练治疗方案。通过循证护理小组对老年慢性心力衰竭患者运动训练的研究，发现在严密监护及全程督导下老年慢性心力衰竭患者的运动训练是安全有效的。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2010 年9 月～2013 年9 月我科收治的慢性心力衰竭患者50 例，其中男性37 例，女性13 例，年龄61.9 ±11.2 岁。纳入标准:年龄≥60 岁，有心力衰竭症状且心脏超声检测LVEF≤0.40 者，并排除以下情况:①半年内有不良心血管事件者;②合并有妨碍完成运动训练的全身性疾病的患者;③运动心电图提示不能进行负荷运动的患者;④由肥厚型心肌病、先天性心脏病或心脏瓣膜病引起的心功能不全的患者;⑤NYHA 分级Ⅳ级者;⑥经宣传教育不愿意参加试验者。

1.2 方法 ①提出问题:老年心力衰竭患者实施运动训练的安全有效性，如何监护及督导患者的运动训练。②分析问题:检索中国知网、重庆维普网、医知网、中国学术期刊全文等数据库，同时手工检索相关杂志、专业资料，检得已经发表的关于该问题的随机对照试验，系统综述及荟萃分析的相关文献。③以2001 年英国Cochrane 中心提出的循证医学的证据质量分级作为评价标准。④根据所得到的最佳证据实行老年慢性心力衰竭患者的运动训练。

1.3 循证护理措施

1.3.1 准备阶段:按照中国心力衰竭防治指南要求完成药物治疗方案，并使1 个月内清晨空腹体重变化在1kg 以内。

1.3.2 训练前检测:心脏形态学参数(由心脏超声完成)、KCCQ 评分、NT-proBNP、hs-CRP、6 分钟步行试验、心率变异性、NYHA 分级。

1.3.3 训练前心肺运动试验:记录最大摄氧量和无氧阈值、心电图运动试验等参数，同时制定运动处方。运动处方包括:运动时间的分布(运动前准备期、运动调整期、冷却放松期)和运动训练的频度，运动训练的强度和达到强度的方式(有氧运动/无氧运动、等长运动/等张运动)、运动强度和心率、疲劳程度、症状的关系。

1.3.4 按照运动处方进行运动训练康复治疗:康复第一周必须在医护督导下完成，此后的训练在社区进行，并通过电话督导随访，记录随访期间的运动训练情况、服药治疗情况、有否不良心血管事件及再次住院次数及住院原因;对于死亡病例要明确记录死亡原因。

1.3.5 出院后运动康复共进行6 个月，6 个月后返院，再进行试验后参数检测，包括:心脏形态学参数(由心脏超声完成)、KCCQ 评分、NT-proBNP、hs-CRP、6 分钟步行试验、心率变异性、NYHA 分级、最大摄氧量。

1.3.6 同时记录训练中发生的不良事件(死亡、心血管事件、再次住院、跌倒等其他系统损伤)，以及患者退出试验情况和原因。

1.4 统计学方法 采取训练者前后对照的方式进行，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、堪萨斯城心脏病患者生活质量量表(Kansas city cardiomyopathy questionnaire，KCCQ)评分、6 分钟步行试验(6-minute-walk-test，6MWT)为计量资料，对其均数进行t 检验。

2.结果

训练前后比较，运动训练后患者的心功能改善，LVEF 明显升高(P ＜0.05)，6 分钟步行试验距离显著增加(P ＜0.01)，KCCQ 评分明显提高(P ＜0.01)，见表1。

表1 随访前及随访6 月后6 分钟步行距离等情况对比()

表1 随访前及随访6 月后6 分钟步行距离等情况对比()

3.小结

自从20 世纪40 年代，对急性心梗患者急性期的绝对卧床休息提出质疑后，运动训练不再作为严重心脏疾病患者的绝对禁忌，而随着20 世纪90 年代运动康复逐步应用于心力衰竭患者，运动训练终于由禁忌症成为适应症。从小规模的临床试验到荟萃分析，再到大规模跨国家多中心的随机对照研究，运动训练的效果不断得到肯定。

既往的研究证实，运动可以通过多种机制让心力衰竭患者获益。在血流动力学方面，可以增加心输出量和每搏输出量，同时减低外周血管阻力，增强极量和亚极量运动能力，延迟无氧代谢的发生;在神经激素方面，它可以消除交感神经紧张，降低静息心率，改善心率变异性，降低血管紧张素、醛固酮、利钠尿肽、血管加压素的水平，从而有可能减缓心力衰竭的进一步恶化;另外，它还具有改善血管内皮功能，改善骨骼肌血流灌注和毛细血管密度，增加骨骼肌的氧化能力和线粒体密度，降低体重，增加胰岛素敏感性等多方面的有益作用。另外，运动训练尚可通过灭活钙神经素/激活性T 细胞的细胞核因子防止左室重构［7～9］。

伴随着衰老的发生，老年患者的体力活动能力逐步下降，合并疾病增多，这些都妨碍了老年患者积极参加运动训练，而老年心力衰竭患者病情更为严重，使医师在运动训练方面更加充满顾虑。但是ExtraMATCH 的荟萃分析的亚组分析中［3］，老年患者(≥60 岁)也可以从运动训练中获益(HR 0.64，95%CI 0.41～0.99)。HF-ACTION 研究中对老年心力衰竭患者(＞70 岁)进行运动训练也是非常安全的(HR 0.96，95%CI 0.78～1.20)。此外，在近期的一项调查中［11］，对老年心力衰竭患者，随着运动训练次数的增加，其远期死亡和心肌梗死的发生率随之减少。以上研究说明，对老年心力衰竭患者进行督导下的运动训练是安全有效的。

由于运动训练在改善生活质量，减少残损乃至残障，减少再住院率等各方面都有积极的作用，所以其在经济学上的价值日益凸显［12］。此外，在予以心力衰竭患者运动处方后，运动训练可以在社区医师或远程系统［13］的督导下完成，更提供了这种治疗的便利性。所以，无论从医疗角度还是经济学角度，运动训练都是一个值得推广的康复治疗手段。

1 Christopher M.O’Connor，David J.Whellan，Kerry L.Lee，et al.Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure:HF-ACTION Randomized Controlled Trial［J］.JAMA，2009，301(14):1439 -1450.

2 Kathryn E.Flynn，Ileana L.Pi?a，David J.Whellan，et al.Effects of Exercise Training on Health Status in Patients With Chronic Heart Failure:HF-ACTION Randomized Controlled Trial［J］.JAMA，2009，301(14):1451 -1459.

3 Piepoli MF，Davos C，Francis DP，Coats AJ;ExTraMATCH Collaborative.Exercise training metaanalysis of trials in patients with chronic heart failure(ExTraMATCH)［J］.BMJ，2004，328(7433):189.

4 Rod S Taylor，Allan Brown，Shah Ebrahim，Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.The American Journal of Medicine，2004，116(10):682 -692.

5 Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation［J］.Circulation，2009，119(14):e391 -479.

6 陈灏珠，主译.Douglas P.Zipes，Peter Libby，Robert O.Bonow 等著.Braunwal 心脏病学——心血管内科学教科书(第七版)［M］.北京:人民卫生出版社，2007.

7 Begõna Benito，Stanley Nattel。Exercise training as a treatment for heart failure:potential mechanisms and clinical implications［J］.J Physiol，2009，587(21):5011 -5013.

8 Adams V，Doring C，Schuler G.Impact of physical exercise on alterations in the skeletal muscle in patients with chronic heart failure［J］.Front Biosci，2008，13:302 -311.

9 李振有，王惠中，方桢，译.Fredric J.Pashkow，William A.Dafoe 著.临床心脏康复指导［M］.天津:天津科技翻译出版公司，2000.

10 WHELLAN David J.，O’CONNOR Christopher M.，LEE Kerry L.，et al.Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing(HF-ACTION):Design and rationale［J］.Am heart J，2007，153(2):201 -211.

11 Bradley G.Hammill，Lesley H.Curtis，Kevin A.Schulman，et al.Relationship Between Cardiac Rehabilitation and Long-Term Risks of Death and Myocardial Infarction Among Elderly Medicare Beneficiaries［J］.Circulation，2010，121:63 -70.

12 Demetrios Georgiou，Yu Chen，Sheila Appadoo，et al.Cost-effectiveness analysis of long-term moderate exercise training in chronic heart failure［J］.Am J Cardiol，2001，87(8):984 -988.

13 Ewa Piotrowicz，Rafa?Baranowski，Maria Bilinska，A new model of home-based telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure:effectiveness，quality of life，and adherence［J］.European Journal of Heart Failure，2010，12:164 -171.