同种异体羊膜与自体颞肌筋膜在鼓膜修补术中的疗效对比

戴润芝 李 谨 王丽欣

各种原因导致的鼓膜穿孔是耳科常见病，它不仅影响患者的听力，且因鼓膜屏障作用的破坏，导致反复感染致听力进一步损失。临床上“鼓膜修补术”是通过替补材料修复穿孔，重建完整的鼓膜，完善气骨导传递链接，以达到提高患者听力及恢复鼓膜屏障目的。对于纷繁众多的修补材料，从中选取哪种材料以提高修补成功率，重建能更接近正常鼓膜，更有效的提高术后患者听力及尽可能减少患者创伤仍是耳科手术需要探讨的问题。为此，本研究将2011 年2 月～2013 年10 月我科住院的中老年鼓膜穿孔患者56 例随机分为两组，分别采用同种异体羊膜和自体颞肌筋膜行鼓膜修补术，术后将临床疗效行对比观察，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选择鼓膜穿孔患者56 例，其中男性30 例，女性26 例，年龄在41～57 岁，平均年龄为52 岁，中耳炎导致穿孔44 例，外伤性鼓膜穿孔11 例。所有患者术前均进行筛查符合以下标准:①鼓膜穿孔均在紧张部，直径在2～6mm，干耳1 月以上(鼓室黏膜可有少许黏液，但绝无脓性分泌物);②外伤性鼓膜穿孔经保守治疗3 个月以上不能自愈者;③术前行鼓膜贴补治疗听力提高至少10 分贝或听力学检查提示听骨链活动及两窗功能正常;④咽鼓管功能正常;⑤鼓室黏膜正常，无鳞状上皮化生或鼓室无胆脂瘤形成;⑥影像学检查未示中耳病变。

1.2 材料

1.2.1 人羊膜的取材及保存:在无菌条件下取产前经血清学检查排除感染人免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体、衣原体、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)等的健康产妇足月手术产的胎盘，依据鲁静等［1］制作及保存同种异体羊膜，贴好制备日期，放入4℃冰箱中备用，保存期3 月。使用时取出，以生理盐水冲洗后放入生理盐水中浸泡20～30 分钟复水。依据鼓膜穿孔大小修剪适宜大小，备用。

1.2.2 颞肌筋膜取材:取术侧耳廓上2 横指处横行切口，分离头皮及皮下组织，取直径约5cm 大小颞肌筋膜，尽量避免肌层附带，肌层面朝下，平铺，放置于无菌量杯底面晾干备用。

1.3 方法 全麻下经耳内镜手术，使用STORZ 广角硬性耳内镜，采用内置法行修补术，在耳内镜下以耳科尖针划开距离穿孔边缘约2mm 宽的上皮层或上皮卷曲硬化环，再用直角小刮匙搔刮鼓膜穿孔边缘鼓室面黏膜上皮，以望彻底清理上皮化的黏膜，制备有新鲜创面的植入床，并清理锤骨柄上的鳞状上皮。然后以浸有头孢孟多酯针剂溶液(0.05g/ml)的明胶海绵颗粒填充鼓室腔作支垫。将修补材料修剪成比穿孔直径大2mm 的备用片。分别将两种修补材覆盖于明胶海绵于穿孔黏膜面之间，充分展开平整，检查移植物于鼓膜穿孔边缘无间隙，再以上述明胶海绵颗粒覆盖移植物与残余鼓膜表面，外耳道以碘仿纱条填塞，其中颞肌筋膜修补患者在上诉基础上行患侧颞部加压包扎。术后抗炎治疗10 天，术后2 周取出外耳道碘仿纱条。嘱患者避免感冒，勿用力擤鼻，保持外耳道干燥，至1 月、2 月、3 月后复查鼓膜生长情况及纯音听阈测定，其后继续随访。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 10.0 统计软件进行分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术持续时间及耳外并发症比较 28 例人羊膜组比颞肌筋膜组手术麻醉时间短，且患侧颞部无手术瘢痕，术后局部无需加压包扎。羊膜组无颞部并发症，其中颞肌筋膜组发生颞部头皮下血肿2 例，感染1 例(如表1 所示)。

表1 两种修补材料手术时间及颞部并发症

2.2 鼓膜Ⅰ期愈合情况 两组中，鼓膜小穿孔者Ⅰ期愈合率无明显差异，大穿孔者有差异(表2)。其中颞肌筋膜组1例穿孔较前无改变，余2 例均在鼓膜前下方形成1～2mm 小穿孔，在门诊耳内镜下经搔刮穿孔边缘并以喷有金因肽液的羊膜贴补治疗，1 例因感染未愈合，余Ⅱ期愈合。羊膜组2 例术后穿孔较前减小，经上述同样方法处理后愈合。

表2 两种修补材料鼓膜愈合情况［例(%)］

2.3 术前、术后1 月听力结果 两组手术后平均听阈(0.5kHz、1kHz、2kHz 气导平均值)均有提高，且羊膜组明显，有统计学意义。

表3 鼓膜修补前后两组听力情况(db)

3.讨论

鼓膜穿孔多由中耳感染或外伤等因素导致。有研究者［2］发现动物实验中鼓膜穿孔面积小于30%的小穿孔自然愈合比率为66.6%，穿孔面积大于50%的大穿孔自然愈合比率低为26.6%，故通过手术恢复鼓膜的完整性成为临床上患者的急切需求。鼓膜修补材料种类多，所取材若具有良好的免疫相容性、组织相容性、经济、方便、无创等特性将成为最满意的修补材料。

本人经临床治疗得出以下体会:

(1)对于中老年鼓膜大穿孔患者，应用同种异体羊膜行鼓膜修补Ⅰ期愈合成功率高于颞肌筋膜者，且术后1 月听力提高上亦有优势。可能与人羊膜薄，半透明，有一定弹性，主要由类似角膜的基底膜和无血管、神经、淋巴的基质构成，无免疫性，含有大量细胞因子和蛋白抑制剂，具有生物学特性［3］。同种异体人羊膜不论保持或新鲜，均有良好的免疫相容性和组织相容性［4］。基于以上特性，以人羊膜行鼓膜修补术，无排异反应，成功率高，愈合后鼓膜的形态功能接近正常鼓膜，无复发及毒副作用表现，术后效果满意，得到患者认可。

(2)鼓膜修补材料取材经济方便，符合医学伦理性，对患者无损伤，再次取材不受局限，不额外增加患者创伤及经济负担，易于患者接受。

(3)对中老年鼓膜小穿孔患者，鼓膜修补Ⅰ期愈合成功率不及颜永忠等用颞肌筋膜等［5］100%成功率，可能与以下因素有关:①回顾两例鼓膜小穿孔患者病史，该两例患者每次干耳时间很难完全控制超过3 月，故修补时间取在患者干耳一月余，鼓室均见少许清凉黏液，可能由于炎症尚未完全控制致术后感染导致修补失败;②羊膜例患者使用的保存羊膜时间为2 月余，其碱性成纤维细胞生长因子等较保存时间短的羊膜明显降低［6］，从而导致羊膜促上皮细胞生长、抗微生物的生物特性［7］丧失。综合分析，对鼓膜小穿孔，颞肌筋膜与同种异体羊膜在修补成功率上无明显差异。但取材过程后者无创，且经济方便。

总之，羊膜来源方便经济，手术简便易行，尽量选取处理好的新鲜人羊膜或保存期短的羊膜可进一步保证手术的成功率，且术后若修补失败，在耳内镜下二次取材贴补治疗操作简单无创，患者易于接受，也减少医患纠纷。自此对同种异体羊膜的研究，进一步证实了人羊膜作为鼓膜修补材料的优越性及评定其在鼓膜穿孔治疗上的优势。

1 鲁静，赵敏，等.四种方法保存羊膜的组织形态学研究［J］.眼科新进展，2007，27(7):509 -513.

2 Imamoglu M，Isik AU，Acuner O，et al.Fat-PLUG and paperpatch myringoplasty in rats［J］.J Otolaryngol，1998，27:318 -321.

3 赵敏，胡柯，张琪，等.新鲜羊膜与不同保存方式羊膜眼表移植后转归的实验研究［J］.第三军医大学学报，2008，30:634 -636.

4 张琪，赵敏，胡柯，等.异源性新鲜和保存羊膜移植后免疫相容性及组织学转归的比较研究［J］.中国修复重建外科杂志，2008，22:619 -624.

5 颜永忠，张志刚，陈穗俊.应用不同自体材料行单纯鼓膜修补的疗效比较［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17(2):77 -79.

6 鲁静，赵敏，张琪，等.新鲜羊膜与保存羊膜中HGF、bFCG 表达的对照研究［J］.重庆医科大学学报，2005，30(4):533 -552.

7 周锦川，王东，陈忠树.同种异体羊膜修补外伤性鼓膜穿孔［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2009，16(9):498 -499.