中国失能老年人口长期照护服务体系的发展策略

李 明 李士雪

(山东大学公共卫生学院，山东济南 250012)

一、构建长期照护服务体系问题的提出

中国自1999年进入老龄化社会以来，人口老化已成为社会发展中不可改变的趋势。中国作为世界上人口数量最多的国家，老龄化呈现出数量多、增长速度快的特点，目前中国老年人口的比例以年均3%的速度迅速增加，这种迅速的老化导致中国老年人口不但数量巨大，而且呈现出重度老化和高龄化，伴随而来的则是失能老年人口的迅速增长。失能老年人由于生理或心理功能受损而生活不能自理，因而他们在一个较长时期、甚至无限期内都需要别人给予广泛的帮助，包括生活照料、医疗护理、精神慰藉等，即进行长期照护。①荆涛：《长期护理保险的概念界定》，《保险研究》2005年第5期。随着老龄化步伐的加快，中国正跑步进入深度老龄社会，对长期照护服务的需求也日益增大。

据专家预测，从2030年开始，我国将进入人口老龄化各种矛盾的全面爆发期②林艳：《为什么要在中国构建长期照护服务体系》，《人口与发展》2009年第4期。，失能老年人口的长期照护是在老龄化进程中暴露较晚，但是最难解决的问题之一。在以往，长期照护大多以家庭或个人事务的形式出现，但是随着国家现代化和老龄化问题的日益严重，长期照护服务已经成为全社会要共同面对的公共服务问题。另外，长期照护需要消耗大量的社会资源，中国是未富先老的国家，人口老龄化严重超前于现代化，目前我国的长期照护服务在政策、制度、资金、人力资源等方面都存在着严重的不足，无法满足人们的需求。因此如何在2030年之前尽快建立适合我国国情和发展需要的长期照护服务体系，是当前需要优先解决的重要课题，也是应对老龄化问题的重要举措。

二、中国当前长期照护服务的需求和供给

(一)长期照护服务的内涵

OECD将长期照护(long-term care)定义为向日常生活不能自理的失能人群长期提供的一系列服务，包括日常照料、康复以及基本医疗服务等③The OECD health project，Long-term care for older people，OECD，Paris：2005，pp10.。长期照护的概念源于西方发达的老年社会，我国曾将其翻译成“长期照顾”、“长期照料”或“长期护理”。近年来，随着人们对long term care内涵的理解不断加深，学界更倾向于译成“长期照护”，这是因为长期照护既不是一般的养老照料，也不是纯粹的医疗护理，而是介于二者之间的一种中间性的照护：

1.同一般的养老照料相比，正规性和专业性是长期照护服务最显著的特点。长期照护的服务对象是日常生活不能自理的身心功能障碍者，且常常患有多种疾病。对于他们，即使是吃饭、洗澡、移动等一般性照料，也需要更多的知识和技巧。另外，还需要针对他们的患病情况和功能障碍，提供更多的医疗、护理和康复等服务，因而长期照护服务也就具有较高的专业性。

2.长期照护服务也不是纯粹的医疗护理服务(acute medical care)，具有长期性和连续性的特点①清华大学老年研究中心：《老年长期照护体系的规划与发展》，《社会福利》2010年第4期。。通常情况下，医疗护理服务主要是指针对急诊期的健康问题，在医院内进行诊断治疗和护理，其专业性强，但持续时间短且所需成本高。而失能人群在很长时间、甚至终生都需要进行连续性的照护，因此他们不可能通过长期的住院来满足照护需求。另外，除了专业的护理之外，他们同时也需要日常生活照料、社会交往支持、经济和信息援助等服务，这些都是医疗服务无法满足的。

由此可见，长期照护比传统意义上的照料或照顾更专业，比专科护理的内容更广泛、更长期，是医疗护理和社会照顾的有机结合。

(二)我国长期照护的需求

随着中国老龄化的加速，老年人、尤其是高龄老年人对长期照护服务的需求日益增大。虽然各个年龄阶段的人群都有可能需要长期照护，但是老年人、尤其是高龄老年人是长期照护的主要人群。②Defusing the demographic“time-bomb”in Germany.Bull World Health Organ.2012，90：6-7 doi：10.2471/BLT.12.020112这是因为一方面，自然老化导致老年人的感觉、认知、运动能力等生理机能逐年下降，从而导致自理能力下降；另一方面，老年人常常患有多种慢性疾病，健康状况也逐渐下降，虽然当前医疗科技的进步能挽留老年人的生命，但疾病的困扰往往使他们全部或部分丧失了生活自理能力，成为失能人口。

2008年全国第四次卫生服务调查结果显示，65岁以上老年人慢性病患病率为64.5%，其中城市中65岁以上老人的慢性病患病率高达85.2%；在日常生活中需要长期照护的比例城市和农村分别为14.1%和12.8%③卫生部统计信息中心：《2008中国卫生服务调查研究》，中国协和医科大学出版社2009年版，第31、107页.；另外据中国老龄科学研究中调查，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占全体老年人口的19.0%。预计到2015年，即“十二五”期末，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人④张恺悌，孙陆军，牟新渝等：《全国城乡失能老年人状况研究》，《残疾人研究》2011年第2期。，失能老年人占总人口的比重会进一步提高。

(三)长期照护服务的供给

目前，老人一旦失能，目前可供选择的长期照护方式主要有两种，即由家庭成员进行照料，或送入相关机构进行照护。而这两种主要的长期照护方式正面临着日益严峻的挑战：

1.传统的家庭照料功能空前弱化

几千年来，中国社会通过家庭、血缘、文化和孝道建立起了传统的家庭照料模式，由其家庭成员对失能老年人进行长期照料。但这种照料是以大家庭和多子女为条件的，家庭成员之间还有轮流照护的可能。然而随着我国工业化的发展，劳动力人口迁移，妇女普遍就业，家庭小型化的趋势越来越明显，尤其是随着计划生育政策不断深入贯彻实施，能进行长期家庭照料的人力资源迅速减少，对于未来的4-2-1甚至8-4-2-1家庭来说，无法承载对失能老年人群的长期照护。⑤黄成礼：《北京市老年人口长期护理需求分析》，《卫生经济研究》2005年第4期。

2.福利性机构的长期照护服务床位严重不足，政府无法包办失能老年人的长期照护问题

建国60多年来，经过各级政府的努力，至2009年底，我国收养性机构中入住老年人207万⑥中华人民共和国民政部：《2009年民政事业发展统计公报》2010年6月。，按最保守估计，存在至少400万的缺口；预计到2051年，中国老龄化达到高峰时，所需要的长期照护床位数大约为3850万⑦党俊武：《中国失能老年人问题的解决之道》，《中国社会导刊》2008年第11期。。由此可见，单纯依靠政府提供福利性的长期照护服务是不可能的。同时，随着政府职能的转变，政府不可能走计划经济时代包办一切的老路，英国等福利国家的经验也表明，政府包办是一条死胡同。而且从我国的人口和经济情况来看，政府也没有能力承担庞大的失能人口的长期照护费用。

3.各种盈利长期照护服务机构开始起步，但发展缓慢

目前，国家对长期照护服务市场的导向不明确，缺乏统一规划，同时由于经营长期照护服务投资大，回收周期长，且服务风险较高，民间实力资本投入缺乏积极性，市场后续动力不足。以济南市为例，截止到2011年，在民政部门登记的养老机构有66所，但营业的只有48家，其他的已倒闭或停业①吴敏：《基于需求与供给视角的机构养老服务发展现状研究》，《山东大学公共卫生学院收藏博士论文》2011年。。虽然政府对于开设长期照护服务的机构按床位给予一定的补贴，但由于受到人员、土地、税收等各种条件的制约，当前民办服务机构存在设施和设备简陋、收费较高、服务队伍不稳定等问题。

综上所述，中国老年人的长期照护问题已经非常严峻，从服务提供主体来看，各责任主体间职能定位不清，单纯依靠家庭、政府或市场都无法满足需求；从服务形式上来看，只有家庭照料和机构照护两种形式，缺乏优先发展策略；从政策角度来看，筹资渠道单一，缺乏制度和规范。由此可见，当前的长期照护服务已无法适应社会的发展，必须要构建新的服务体系才能满足失能人口对长期照护服务需求。

三、构建老年长期照护服务体系的“国际经验”

20世纪下半叶以来，老龄化浪潮席卷了越来越多的国家和地区。发达国家在已经建立了较为完善的养老保险和医疗保险制度的情况下，仍然无法解决老年人长期照护的问题，甚至由于长期照护制度的缺失，导致养老和医疗保险出现了严重危机②施巍巍：《国内外老年人长期照护制度研究综述》，《哈尔滨工业大学学报(社会科学版)》2009年第4期。，发达国家和地区开始不断进行长期照护制度的设计和改革。虽然其制度的具体内容有所差别，但分析其筹资和供给方式、照护内容等，发现存在很多共同之处：

1.普遍建立了独立于医疗保障体系之外的长期照护保险制度

美国于1965年建立了社会保险(medicare)和社会救助(medicaid)计划，开始将居家长期照护服务纳入支付范畴，之后又在商业保险市场推行了长期照护保险。英国从20世纪70年代起开始倡导社区长期照护政策；1986年以色列政府率先推出了法定照护保险制度；德国自1995年开始实施“长期照护保险法”，之后荷兰、奥地利等欧盟国家也实施了该项社会保险制度。在亚洲，日本自2000年起开始实行“长期照护保险制度”，韩国自2008年正式施行“老年人长期照护保险制度”，我国台湾地区继2007年推出“长期照护十年计划”后，逐步开始推行“长期照护法”③金国诚：《我国居家照护政策执行之评估》，《国立台湾大学社会科学院政治学系收藏硕士论文》2010年。。目前，发达国家和地区已经普遍将长期照护作为一项公共服务制度来进行设计和安排，以应对日益严峻的老龄化问题。

2.筹资渠道和服务主体的多样性

发达国家和地区建立的长期照护服务体系，其经费主要来源于个人、市场和政府，尤其是在以德国和日本为代表的将长期照护作为社会保险的国家，经费来源稳定、覆盖面广、互济性强的特点尤为显著。④杨红燕：《老年护理保险制度及启示》，《国外医学卫生经济分册》2004年第1期。另外，长期照护服务的提供者不但包括民间组织和盈利机构开设的各种养老机构，也包括政府、非盈利组织和志愿者提供的助老服务，还需要失能人口的家属、朋友等的参加和支持，综合各种力量，扩大服务范围。

3.完善的管理监督机制

在经费的使用、服务对象的纳入标准，服务机构的准入资格等方面都有严格的标准和制度，确保长期照护的质量。例如在德国，长期照护服务的保险基金由被保险人、保险机构和服务机构共同负责筹集和管理，并依法和服务合同向服务机构拨付基金，服务机构独立运作，提供服务；另外，实行长期照护服务的资格准入制度，受保人在通过申请后，由法定专业人士入户审定其失能风险程度，以提供相应级别的服务⑤苏映宁：《国外失能老人社会安全网体系的比较分析与借鉴》，《江西农业大学学报(社会科学版)》2009年第2期。。这些都对我国构建长期照护服务体系有重要的借鉴意义。

四、中国长期照护服务体系的发展策略

长期照护服务体系不同于以往中国社会通过家庭、血缘、文化和孝道建立起的传统的家庭照料模式，是在特定的经济、文化和社会背景下的一种制度性安排。其发展需要政策、资金、人员等多种因素互相协调，发达国家和地区用了数十年的时间才建立起较为完善的长期照护服务体系。当前我国长期照护服务的形式非常严峻，各种矛盾在未来十年内就会集中显现出来，要想在较短的时间内缓解这些压力和问题，就一定要抓住主要矛盾，制定优先发展策略。具体包括以下内容：

(一)制定老年人长期照护的社会政策和相关规范

社会政策，是通过国家立法和政府行政干预，动员、利用、分配和再分配各种社会资源，解决社会问题，促进社会安全，改善社会环境，增进社会福利的一系列政策、行动准则和规定的总称①黄晨曦：《社会政策概念辨析》，《社会学研究》2008年第4期。，是人类解决社会公共问题的理性认知和操作规则的集合。

从生命发展历程的角度来看，个体在老年时出现的诸多问题往往是非老年期各种问题累积的结果②原新、李志宏、党俊武等：《中国老龄政策体系框架研究》，《人口学刊》2009年第6期。。因此，同老龄化相关的政策不能仅仅涉及老年群体，更应该涵盖有劳动能力的中青年群体，引导全体社会成员树立终身准备的理念，人人都应该对自己的老化过程负责，从这一角度来说，要将长期照护制度纳入社会政策的范畴。另外，当前长期照护已经从单纯的家庭问题变成公共问题，只有把它纳入到社会政策的视野之中，才能使其走向社会化、专业化和制度化的道路。通过社会政策和相关规范，明确个人的权利和义务，各相关主体的责任和职能，确定长期照护服务的筹资渠道、支付方式和补偿额度，从而使老年人群能公平的分享社会发展的成果，保障他们的生活质量和生命尊严。

(二)长期照护服务要实行准入制度和分级管理制度

长期照护需要消耗人力、财力、设施等大量的社会资源，只有对有限的照护资源要进行合理的配置才能保证长期照护体系可持续性的发展。理论上帕累托最优是资源配置的最理想状态，能使福利总量达到最大。就长期照护服务体系来说，其最佳的配置状态是不需要进行长期照护的人不能被纳入到服务体系中，而对有长期照护需要的人，要尽可能将其纳入到服务体系中，并根据他们的实际需求提供相应的服务，这样才能既保证失能人口获得照护的权利，又能防止照护资源过度浪费。

为实现上述目标，长期照护服务在体制设计上要实行准入制度和分级管理制度。目前国际通行的做法是建立科学的评估体系，对老人的失能程度、患病情况、家庭资源等进行评估，依据评估结果制定适宜的长期照护计划。目前国内调查显示尚未建立评估体系③陈雪萍、许虹、王先益等：《养老机构老年护理管理现状及建议》，《中华护理杂志》2010年第5期。，因此通过广泛的科学研究确定评估流程和评估指标，建立标准化评估工具，明确准入资格，是当前推行长期照护首要解决的问题。在此基础上，进一步制定分级标准，形成不同的照护级别，并据此对长期照护服务体系中的各子系统进行定位，对设施和人员配置进行规范和建设。

(三)发展长期照护产业，开展多种形式的长期照护服务

失能程度不同、社会支持资源不同的老人对长期照护服务需求的内容和形式也有差别。长期照护服务体系应包含以下服务形式：

1.老年护理院(nursing home)：为失能程度较高、所需照护比较多的老人提供全方位的医疗护理、康复、人身照料等服务。该类服务机构需要完备的设施、专业的医护人员，所需要的费用较高。

2.老年公寓(residential home)：主要接受有一定的程度的失能，无法在社区独立生活，但不完全依赖他人进行人身照料的老人，为他们提供住宿、膳食、一般的人身照料和有限度的护理。

3.日间照料中心：失能老人可定期前往日间照料中心，由康复治疗师和专业护士提供物理、作业等康复训练，进行专业护理和健康教育，尽可能恢复他们残存的功能和自理能力。

4.居家护理：对于有明确医疗护理服务项目，但又可在家中居住的老人，由社区卫生服务中心提供家庭病床和访视护理等服务，在家中进行导管护理、膀胱功能训练、伤口护理等，以维持老人的健康水平，减少再次入院的风险。

5.综合居家照顾：为失能老人提供打扫卫生、送餐、协助洗澡等各种家政帮助，提供一定次数的交通接送、家居无障碍环境改造等服务，使他们尽可能的居住在社区，降低入住机构的风险。

6.喘息服务：适用于居住在家中，由家庭成员进行长期照护的老人。对于主要照顾者来说，长期照护会带来巨大的体力和精神压力，导致照护者负担过重①Chang，H.Y.，C.J.Chiou，N.S.Chen.Impact of mental health and caregiver burden on family caregivers'physical health.Archives of Gerontology and Geriatrics，2010，50：267-271.，必须给予一定的援助。喘息服务就是将老人送至相应的合约机构进行短期的照护，从而使主要照顾者能有一定的时间进行体能和精神的恢复。

在以上服务形式中，老年护理院和老年公寓属于机构长期照护服务的范畴，后面几种属于居家照护模式。机构照护所需成本相对较高，只能适度发展，否则会导致资源浪费。另外进行机构照护时，如果使用社会保险或国家税收转移支付等公共资助进行支付，必须经过专业机构的标准化评估和认定，兼顾效率和公平。

相对于机构照护来说，居家照护是一种更为经济的服务模式，并且中国的传统文化使人们更希望在家庭的环境中生活和康复②倪荣、刘新功、朱晨曦：《城市失能老人长期照料现状及对策》，《卫生经济研究》2010年第7期。，国外的资料也显示，在完善的长期照护服务体系中，适宜的居家长期照护服务模式不但成本较低，而且满意率也较高③Wong，A.，R.E.Groot，J.Ponder，et al.Predictors of Long-Term Care Utilization by Dutch Hospital Patients aged 65+.BMC Health Services Research，2010，(10)：110.。在澳大利亚，90%的老人会单独或与家人一起居住在社区里，保持相对独立的生活。当然，失能老人能进行居家长期照护的前提是必须要得到足够的社区服务和支援，否则也只能入住机构④A Literature Review and Description of the Regulatory Framework.Australian Government Department of Health and Ageing 2008.http：//www.health.gov.au/internet/publications/publishing.nsf/Content/ageing-iar-review-framework.htm～ageing-iar-review-framework-3.htm.。

(四)建立长期照护保险制度

目前，中国已经初步建立了基本医疗和养老保障体系，但就目前情况来看，这两种体系都不能解决长期照护的问题。

首先，基本医疗保障体系主要是保障疾病的基本治疗，不包括日常照料、入住养老机构等费用。德国和日本的经验表明，如果不把长期照护从医疗保险体系中分离出来，长期照护服务会占用医疗保障体系中的大量资源，最终导致医疗保障体系的崩溃，影响到更多的人群。其次，长期照护服务所需服务多、时间长，花费高。根据美国的经验，即使拥有较完善的养老保险，长期照护所需要的巨额费用也会让人们耗尽所有资产。中国是发展中国家，养老保险体系自身还不完善，单凭退休金难以承载失能老人的长期照护，这也是当前的长期照护服务需要无法转变成有效需求的重要原因。⑤裴晓梅：《长期照护社会保险的世界趋势与中国推展》，《上海城市管理》2010年第1期。

由此可见，长期照护保险是解决长期照护问题，应对老龄化危机中不可或缺的制度。在建设长期照护保险的过程中，我们要吸取他国的教训，少走弯路，在设计之初，就将长期照护保险定位成现有的医疗和养老保障体系之外的独立保险，拓展筹资渠道，扩大资金来源，以确保长期照护服务体系的良性运转。

长期照护保险是一项巨大的工程，我国长期照护保险的发展模式可以从商业保险逐渐过渡到社会保险。发展商业长期照护保险可在借鉴美国长期护理保险的基础上，从我国实际国情出发，首先选择经济效益较好的地区和行业，重点发展团体长期照护保险；在此基础上，随着经济的发展和综合国力的提高，建设覆盖全民的长期照护社会保险，同养老保险和基本医疗保险一起，构建人类个体生命周期中的最后一张安全网。