骨化性气管支气管病合并肺腺癌1例

吴 艳 张海宁 辛秀琴 王 媛 黄美佳 崔晶坤 杨俊玲

(吉林大学第二医院呼吸内科，吉林 长春 130041)

骨化性气管支气管病(TO)是指气管、支气管黏膜下有多发性骨质或软骨组织结节状增生并突向管腔的良性病变〔1〕。到目前为止，TO的国外报道较多，但国内报道仅70余例。经查阅PubMed数据库〔2〕，自1964年以来文献报道TO合并肿瘤的共5例，其中合并肺癌2例，结合本例共3例，且均为肺腺癌，合并肺黏液表皮样癌、肺霍奇金淋巴瘤和胸腺瘤各1例，查阅CNKI数据库及万方数据库国内此前尚无报道。2013年12月吉林大学第二医院呼吸内科诊断1例骨化性气管支气管病合并肺腺癌患者，现将其临床特点报告如下。

1 临床资料

患者，女，65岁，农村家庭妇女。因咳嗽、咳痰伴痰中带血17 d入院。患者缘于17 d前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，咳鲜红色血丝，同时伴胸痛、气短、剧烈咳嗽或活动后加重，静点“氨曲南”7 d后患者病情未见明显好转，行胸部CT示:胸廓对称，左下肺团状软组织影，边缘欠光滑，双肺散在多个点状结节影，两下肺见片状高密度增浓影。患者为明确反复咳嗽、痰中带血原因及左下肺占位性病变性质来我院就诊，门诊以“肺部阴影”收入院。既往史:颈椎病病史5年，胆囊息肉病史4年。患者长期应用麦杆、玉米秸等生火做饭，长期接触烟油及烟雾。无吸烟史、粉尘及特殊化学物质接触史，无特殊药物及食物过敏史，无饲养鸡鸭及宠物、花鸟史，无家族史。辅助检查:凝血常规:D-二聚体 703.00 μg/ml;尿常规:白细胞计数(WBC)28.20/μl。血常规:白细胞总数 8.3×109/L，中性粒细胞百分比71.4%，淋巴细胞百分比20.6%，单核细胞百分比5.5%，嗜酸性粒细胞百分比 1.7%，嗜碱性粒细胞百分比0.8%;生化:谷丙转氨酶14 U/L，谷草转氨酶17 U/L。痰查抗酸杆菌:阴性。痰培养+药敏:未找到致病菌。血气分析:pH:7.44，PCO238 mmHg，PO280 mmHg，HCO－325.8 mmol/L，BE 1.7 mmol/L。心脏彩超:二尖瓣轻度关闭不全。治疗上给予抗感染、化痰、止血、对症及支持治疗后患者病情稳定，未再出现痰中带血，遂行纤维支气管镜肺活检检查，内镜所见:气管上中段可见较多大小不等的黄白色结节，部分融合成片，质硬，突向管腔，黏膜肿胀不易出血。双肺各叶段支气管未见明显黏膜增生，左肺下叶基底段黏膜僵硬，呈纵型裂襞，管腔通畅，余肺各叶、段、亚段均未见异常改变。遂于左肺下叶基底段行支气管肺泡灌洗查脱落细胞，左肺下叶B9/B10行经纤维支气管镜肺活检(TBLB)术。2013年12月26日TBLB组织病理回报:(左肺下叶B9 B10)腺癌(图1)。气管病变黏膜下软骨组织见钙化及骨化(图1)。2013年12月26日痰脱落细胞检查结果回报:送检标本内见有异形细胞，形态符合腺癌。根据细胞学及组织病理学报告，结合纤维支气管镜检查明确诊断为原发性支气管肺癌(腺癌)、骨化性气管支气管病。由于患者家庭经济条件困难，患者家属放弃治疗出院。随访该患者现就诊于吉林大学第一医院肿瘤内科行化学药物治疗，目前病情尚稳定。

图1 病理活检示腺癌细胞(HE，×10)

图2 病理活检示支气管黏膜下软骨组织见钙化及骨化(HE，×10)

2 讨论

TO起病隐匿，进展缓慢，预后较好。目前文献报道TO的患病率较低，可能与临床医师对本病认识不足而漏诊或没报道有关，Nienhuis等〔3〕也认为TO实际患病率高于文献报道。

目前所报道的文献中有2例合并肺癌，结合本例，目前为第3例，且这3例患者肺癌的类型均为腺癌。目前研究没有直接证据证明TO与肺腺癌的相关性，因此TO与肺腺癌两者之间是否存在一定的关系有待进一步研究。除此之外，文献报道〔4〕TO也常合并其他疾病如肺结核、萎缩性鼻炎、碳末沉着症等。目前TO的病因及发病机制不完全明确。公认的与其发病可能的因素有慢性感染、化学或机械刺激、先天性气管支气管发育异常、退行性变性、代谢障碍和选择性IgA缺乏症等。此外，相关文献报道人体内分泌系统紊乱或钙磷代谢的异常等与TO也有一定的关系〔5〕;长期接触油烟可能也是致病因素之一〔6〕。另外部分TO患者有长期化学物质接触史，当脱离工作或生活环境一段时间后，症状明显改善。目前关于TO的发病机制主要有:(1)气管黏膜层中含有较多弹性纤维的固有层结缔组织及黏膜下层的原始未分化结缔组织在上述一种或多种原因的作用下，逐渐化生并形成软骨细胞，钙盐沉着，继而形成骨化，导致局部骨性结节形。同时在结节的形成过程中，骨形成蛋白也可能参与其中并起重要作用，与转化生长因子β1协同促进黏膜下结节的生长〔7〕。(2)Smid等〔5〕认为TO是气管软骨膜长期受刺激的结果，而不是黏膜下结缔组织化生来的。(3)另有学者〔8，9〕认为TO是淀粉样变的晚期阶段，其主要依据是在局限型淀粉样变中，偶尔见到骨化中心。

该病的临床表现主要取决于病变范围及管腔阻塞的程度，临床表现无明显的特异性，其中慢性咳嗽最为常见，其他症状包括咳痰、咯血、气促、喘鸣、声嘶，少数患者可无明显临床症状。黏膜下结节样增生病灶使气道解剖结构发生改变，气管黏膜上皮的鳞状化生损伤了气道的廓清功能，因此TO患者反复或持续性的存在呼吸道症状。若病变累及支气管开口，可反复发生肺不张或阻塞性肺炎。

胸部X线片和常规普通厚层 CT(层厚≥7 mm)一般不敏感，但可以发现其并发症征象，如肺不张、阻塞性肺炎等。薄层CT(层厚≤2 mm)可以发现病变。TO的CT主要表现在气管支气管前壁和侧壁黏膜下散在或多发布斑点钙化状小突起突向管腔，大多数突起直径在1～3 mm，也有结节较大的达10 mm。

TO患者肺功能表现无明显特异性，部分患者的肺功能无异常，部分可表现为阻塞性通气障碍，另有部分患者存在气道阻力增高〔10〕，但残气、弥散功能通常正常。目前纤维支气管镜检查是诊断TO的金标准。TO病理检查具有进一步确诊的作用。典型病理检查可见黏膜下软骨和骨组织结节状增生，黏膜上部大量淋巴细胞、组织细胞等炎症细胞浸润，部分黏膜鳞状上皮化生及不典型增生。但由于病变质地较硬，不易取活检，仅凭纤维支气管镜检查镜下结果也可确诊。

TO的诊断主要依靠典型的影像学表现、特征性的支气管镜下改变和组织病理表现。特别是在阅读胸部CT时要注意气管内有无高密度影结节影，对进一步行纤支镜检查来确诊本病有重要诊断提示作用。TO鉴别诊断时应注意与气管支气管结核、气管软化、结石、气管-支气管淀粉样变、气管与支气管扩张症、气管乳头状瘤等鉴别。目前本病无特效治疗，且缺乏标准化的治疗指南，很大程度上是对症支持治疗，治标不治本。一般以抗感染、止咳、化痰、解痉等处理为主。李时悦等〔10〕报道，吸入丙酸倍氯米松对症状有一定的改善作用。若病变严重导致气管管腔严重阻塞可选择纤支镜下激光、微波凝固、放射、冷冻、支架植入、摘除结节等介入治疗手段。尽管TO无典型的临床症状和体征，但并非罕见病，该病是慢性咳嗽的少见病因之一〔11〕。临床上一旦遇到原因不明的慢性咳嗽、痰中带血、气促，应想到此病，并且应尽快完善该病的诊断及治疗方案，可提高该病的发现率及治愈率。

1 Cronfton J，Douglas A.Some rare pulmonary diseases In:Cronfton J，Douglas A，eds.Respiratory diseases.Philadelphia:Black Well Scientific Publications Ltd〔J〕.1969;639-41.

2 叶春晖，陈 亮，孟自力.食管癌合并骨化性气管-支气管病一例〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2013;36(1):64-5.

3 Nienhuis DM，Prakash UB，Edell ES.Tracheobronchopathia osteochondroplastica1〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，1990;99(9-1):689-94.

4 Jabbardarjani HR，Radpey B，Kharabian S，et al.Tracheobronchopathia osteochondroplastica:presentation of ten cases and review of the literature〔J〕.Lung，2008;186(5):293-7.

5 Smid L，Larencak B，Zargi M.Laryngo-tracheo-bronchopathia chondroosteoplastica〔J〕.J Laryngol Otol，1992;106(9):845-8.

6 Jepsen O，Sorensen H.Tracheopathia osteoplastica and ozaena〔J〕.Acta Otolaryngol，1960;51(1):79-83.

7 Tajima K，Yamakawa M，Katagiri T，et al.Immunohistochemical detection of bone morphogenetic protein-2 and transforming growth factor bata-1 in tracheopathia osteochondroplastica〔J〕.Virchows Arch，1997;431(5):359-63.

8 Sakula A.Tracheobronchopathia osteoplastica:its relationship to primary tracheobronchial amyloidosis〔J〕.Thorax，1968;23(1):105-10.

9 Jones AW，Chatterji AN.Primary tracheobronchial amyloidosis with tracheobroncheopathia osteoplastica〔J〕.Br J Dis Chest，1977;71(4):268-72.

10 李时悦，欧阳能太，钟南山.骨化性气管支气管病〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2001;24(7):414-6.

11 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2009;32(6):407-13.

〔2013-06-13收稿 2013-10-10修回〕