经椎间孔椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症疗效观察

肖 斌，田 伟，刘 波，张贵林，李 勤，胡 临，孙玉珍

(北京积水潭医院，北京100035)

腰椎间盘突出复发是腰椎间盘突出症手术常见并发症之一，国内外文献报道其发生率为5%～20%［1～6］。复发性腰椎间盘突出症指原有手术节段同侧或对侧再次突出，在初次手术后应有数月至数年的无症状缓解期［7，8］。在保守治疗效果不佳的情况下，手术仍是其有效的治疗方法之一。但为提高手术安全性及避免再次复发，我们采用经椎间孔椎体间融合术的方法治疗复发性腰椎间盘突出症，取得满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月～2013年12月在北京积水潭医院因复发性腰椎间盘突出症行经椎间孔椎体间融合术患者44例，男29例、女15例，年龄(45.6 ±9.5)岁，与初次手术相距 24.0～102.0 个月(平均48个月)，无症状缓解期15.5～91.5个月(平均36个月)，再发症状持续1.5～10.5个月(平均3个月)。初次手术于北京积水潭医院11例，其他医院33例;其中L4/L527例，L5/S113例，双节段4例;全椎板减压9例，有限开窗减压35例。与初次手术相比，同侧症状35例，对侧症状5例，双侧症状4例。有外伤诱因3例，二次复发2例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉满意后患者取俯卧位，X线定位，后正中入路，暴露至椎板及关节突关节外侧。术前仔细分析影像学资料，了解初次手术椎板减压范围，在暴露过程中小心分离瘢痕组织，防止神经损伤。在手术节段置入椎弓根螺钉，如解剖结构不清，可使用计算机辅助导航技术。使用骨刀或磨钻切除上位椎板下1/2～1/3，并切除患侧下关节突及部分上关节突，刮除或咬除黄韧带止点，小心将黄韧带切除，并可向尾侧行神经根管减压。由于在硬膜背侧往往有瘢痕粘连，应从外周正常结构向瘢痕逐渐进入，避免暴力操作造成硬膜损伤，可小心夹持瘢痕，使用15号刀逐层将瘢痕去除。不要试图将瘢痕完全切除，可残留较薄的瘢痕组织，在硬膜背侧往往不会造成神经压迫。从关节突下方经椎间孔处暴露神经根、硬膜外侧及椎间盘，一般此处为初次手术未涉及区域，结构清楚，没有瘢痕粘连。使用神经剥离子及神经探钩小心分离硬膜腹侧粘连，探查椎间盘突出位置，使用双极电凝止血。彻底切除椎间盘组织，使用专用工具处理椎间，去除软骨终板，使用试模测量后，在椎间植入少量松质骨颗粒，并植入椎间融合器，透视确认位置满意。安装连杆，适度加压，紧固，再次探查确认神经根及硬膜压迫已经解除，并再次透视确认内固定位置满意，冲洗，在对侧小关节处植骨，放置引流，逐层关闭伤口。对于需双侧减压的患者，可选择较短的椎间融合器双侧置入，因两侧的关节突关节均被切除，无法行小关节间植骨融合。如术后出现脑脊液漏，一般引流1周左右，待确认伤口愈合良好，将引流管拔除，局部加压包扎。患者出现颅压低的症状，如头晕、头痛、恶心等，在对症治疗的同时，应注意增加补液量，并可间断夹闭引流管。拔除引流管后症状即消失。

1.2.2 术后临床效果评估 采用下肢VAS、ODI评分和腰椎JOA评分(29分法)进行术后临床效果评估［9］。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间(134.9 ±44.1)min，估计出血量(386.6 ±199.1)mL，住院时间(13.0 ±3.8)d，随访(7.7±4.7)个月。术后出现脑脊液漏6例，其中1例因伤口不愈合再次清创缝合;出现一过性单侧肌力下降2例，随访时均有所恢复。手术前、随访时下肢VAS、ODI评分和腰椎JOA评分比较，见表1。

表1 手术前、随访时下肢VAS、ODI评分和腰椎JOA评分比较(±s)

表1 手术前、随访时下肢VAS、ODI评分和腰椎JOA评分比较(±s)

注:与手术前比较，*P ＜0.01

时间 下肢V A S(分) O D I评分(%) 腰椎J O A评分(分6.0 ±1.2 5 3.9 ±9.1 1 4.7 ±3.1随访时 2.1 ±1.3* 2 2.7 ±7.4* 2 0.1 ±3.7)手术前*

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，手术治疗仍是快速缓解症状的有效治疗方法之一，但也有一部分患者出现术后复发。主要原因为初次手术在解除神经压迫的同时，造成了对椎间盘及稳定结构的破坏，随着脊柱退变的发展，可能再次出现椎间盘突出。对于复发性腰椎间盘突出症，治疗原则同样是先选择保守治疗，如效果不佳可考虑手术治疗。

再次单纯椎间盘切除术疗效是肯定的。Papadopoulos等［10］研究表明，再次单纯椎间盘切除术与初次手术效果相同或相近。Smith等［11］尝试使用后路椎间盘镜或后外侧椎间孔镜切除复发椎间盘，也取得了良好的效果。但对于翻修手术来说，单纯切除手术暴露范围有限，瘢痕粘连松解困难，容易造成硬膜及神经损伤，并且存在医源性不稳定、术后腰背疼痛和再次复发的风险。

融合手术治疗复发性腰椎间盘突出仍存在争议，增加了手术时间、出血量、住院时间及住院费用［12］。对于术前有节段性不稳定或伴有椎间孔狭窄的患者，进行融合手术基本是被认可的［13］。目前术式的选择主要取决于医生的经验和患者的要求。Mroz等对美国2 560位骨科及神经外科医生在复发性腰椎间盘突出手术选择上进行调查，完成问卷445份，发现从业15 a以上的医生更多选择再次单纯椎间盘切除术，而年手术量200台以上的医生更愿意选择固定融合手术。同时我们发现，有关单纯椎间盘切除术治疗复发性腰椎间盘突出症的文献相对较早，在2005年以前较多，而那时经椎间孔椎体间融合技术尚未成熟，这可能也是当时术式选择的原因之一。目前，我们尚缺乏大样本的临床研究，为临床选择提供循证医学证据。

本组患者再发症状出现平均3个月即行手术治疗，说明初次手术对症状缓解是有效的，患者希望通过手术再次缓解症状，但同时会忧虑翻修手术所带来的神经损伤风险及再次复发可能，这些也是骨科医生所关注的。Palma等［14］回顾性分析采用单纯椎间盘切除手术治疗复发性腰椎间盘突出症患者95例，初次手术与再次手术临床疗效优良率分别为95%、89%，不满意率分别为0.5%、2%，硬膜损伤发生率分别为 0.9%、4.2%。Herron［15］报道，在同节段同侧椎间盘突出二次复发的几率达9%;本组2例二次复发。

经椎间孔椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症具有以下优势:①手术视野宽阔，利于操作。②扩大减压范围，从相对正常椎板、关节突关节等结构进入，直接暴露相对正常的椎间盘组织及神经的侧方，逐步处理瘢痕粘连区域，减少神经及硬膜的损伤机会。③彻底切除椎间盘，因切除关节突关节造成了医源性不稳定，行椎间融合及后外侧融合，杜绝再次椎间盘突出复发，减少术后因不稳定引起的腰背疼痛。本组术后下肢VAS、ODI评分及JOA评分均明显改善，效果满意。

综上所述，经椎间孔椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症临床疗效满意，可以减少术中瘢痕处理操作的副损伤，增加手术安全性，同时避免椎间盘突出再次复发，是治疗复发性腰椎间盘突出症的有效方式之一。

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