联合图形视觉诱发电位及中心视野检查在儿童弱视综合治疗评估中的意义

石 蕊 陈研明 杨 乐 薛雨顺 石一宁

弱视是儿童视功能发育期间常见的眼病之一，治疗方法多，周期长，效果不稳定，考虑到弱视形成机制复杂，影响因素众多，故越来越多的学者开始倾向于从单一方法向综合性治疗的转变。同时单纯的视力检查存在一定的主观性，不能作为评估弱视治疗效果的主要依据，因此，基于弱视的发生机制探索一种行之有效且系统的治疗方法，并探索全面、精确、客观评估弱视治疗效果的系统性方法便显得尤为重要。本研究拟通过回顾性分析的方法，统计近3年就诊于陕西省人民医院并经综合治疗后随诊1年的弱视儿童病例，在评估治疗效果的同时，观察其图形视觉诱发电位（pattern visual evoked potential， PVEP）（形觉）及中心视野检查（光觉）的变化情况，评估视皮层及黄斑区视网膜功能，同时为弱视的发生机制研究提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性病例研究。2009至2012年就诊于我院经临床确诊为弱视的病例82例133只眼，其中男33例54只眼，女49例79只眼，年龄5～12岁。弱视程度按照视力损伤情况分为3组：轻度弱视组（视力0.6～0.9）21 例 37 只眼，中度弱视组（视力 0.2～0.5）35例 57只眼，重度弱视组（视力～0.1）：26例 39只眼，同时设立正常对照组20例40只眼，男8例16只眼，女12例24只眼，年龄3～12岁，裸眼视力1.0。各组连续随访1年。

1.2 治疗方法

所有患者均用国际标准视力表检查视力，并进行眼位、眼球运动、同视机、眼前节、眼底、注视性质检查，排除器质性病变。0.1%阿托品眼用凝胶散瞳，每天3次，3 d后检影验光，根据验光结果及眼位合理配镜，戴镜1个月后辅以精细作业（如穿珠子），重度弱视者行视觉刺激仪训练。单眼弱视或双眼相差2行以上者，加遮盖治疗，首选全天遮盖，对7岁以上的单眼轻、中度弱视者选用部分遮盖，即每天遮优势眼4～6 h，对依从性差不接受遮盖治疗的学龄期患儿行压抑治疗，即优势眼每周滴阿托品眼用凝胶1次，并口服左旋多巴片（思利巴），每1～2个月复诊1次，随着患儿年龄的增加、弱视程度的改善调整遮盖方法，每年重新验光配镜，调整方案。

1.3 诊断及疗效评价标准

诊断标准：视觉发育期由于各种原因导致的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。年龄在3～5岁视力的正常值下限为0.5，6岁及以上视力的正常值下限为0.7〔1〕。疗效标准：按照全国儿童弱视斜视防治组制定的标准进行疗效评价。无效：视力退步、不变或提高仅1行；有效：视力提高2行或2行以上；基本痊愈：矫正视力提高至0.9或以上；痊愈：经过 3年随访，视力仍保持正常〔2〕。

1.4 PVEP检测方法及参数

严格按照国际视觉电生理标准操作，采用标准电极放置法，测试时严密观察眼位情况。监测采用德国罗兰公司生产的视觉电生理检查系统，检查通频带 1～50 Hz，刺激频率 1～2 Hz，叠加次数 100 次。 翻转棋盘格 8×8，距离 1 000 mm，视角 11.3°，背景光160 cd/m2。受检背景为暗室。

1.5 视野检测方法及参数

采用瑞士产OCTOPUS 101型全视野仪分别进行 10°及 30°视野检查。M2程序测试中心 10°视野，背景光亮度 4 asb（1 asb=π-1cd/m2），全阈值，刺激时程100 ms。所有屈光不正的受检者均戴镜矫正。LVC低视力（中央）程序测试中心30°视野，刺激时程200ms。

1.6 统计处理

所得数据用SPSS 19.0统计软件处理，基本治愈率的分析采用卡方检验，组间各种参数比较采用两独立样本t检验，相关分析采用Pearson相关分析，组内比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

弱视程度越轻，基本治愈率越高，弱视各组之间的疗效有明显差异（P＜0.05）（表 1）。

表1 各组弱视眼临床疗效比较[眼数/只（比例/%）]

2.2 弱视眼、正常眼PVEP比较

各组弱视眼的PVEP结果均较正常对照组差，表现为P100波潜伏期延长，振幅降低（P＜0.05）。轻、中、重度弱视眼组间比较结果提示，P100潜伏期延长和振幅降低的程度，随弱视程度的加深而加重（表2）。

2.3 各组弱视眼与正常眼视野MS比较

10°视野：随着弱视程度的加重，平均光敏感度（mean sensibility，MS）逐渐降低，轻、中、重度弱视眼之间存在明显差异（P＜0.01）；Pearson相关分析结果提示，10°视野光敏感度与视力之间存在相关性（r=0.498，P=0.012）。 30°视野：各组间 MS 值差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表2 正常眼及不同程度弱视眼PVEP P100振幅、潜伏期比较（±s）

表2 正常眼及不同程度弱视眼PVEP P100振幅、潜伏期比较（±s）

注：与正常对照组比较，①P＜0.05；与轻度弱视组比较，②P＞0.05，③P＜0.05；与中度弱视组比较，④P＜0.05（独立样本 t检验）PVEP：图形视觉诱发电位

分组 眼数/只 平均视力 振幅/μV 潜伏期/ms正常对照组 40 1.0 9.31±1.91 98.78±0.81轻度弱视组 37 0.7 7.07±0.88① 101.0±2.52①中度弱视组 57 0.4 6.79±2.18①② 107.91±2.57①③重度弱视组 39 0.1 5.78±2.09①③④ 114.33±1.74①③④

表3 正常眼及不同程度弱视眼视野MS和视力情况（±s）

表3 正常眼及不同程度弱视眼视野MS和视力情况（±s）

注：与正常对照组比较，①P＜0.01，②P＞0.05；与轻度弱视组比较，③P＜0.01，④P＞0.05；与中度弱视组比较，⑤P＜0.01，⑥P＞0.05（独立样本t检验）MS：平均光敏感度

MS/dB分组 眼数/只 视力10°视野 30°视野正常对照组 40 29.38±0.95 34.5±0.25 1.0±0.28轻度弱视组 37 28.16±0.62① 31.81±0.43② 0.72±0.27中度弱视组 57 24.37±0.83①③ 30.44±0.51②④ 0.43±0.21重度弱视组 39 20.78±3.03①③⑤ 31.05±1.09②④⑥ 0.12±0.19

2.4 弱视眼治疗前后PVEP及10°视野变化

综合治疗后，轻度、中度弱视组患眼的PVEP P100潜伏期缩短，振幅增加，10°视野MS增加，各参数前后差异有统计学意义（P＜0.05）；重度弱视组患眼治疗前后各参数无统计学意义的变化（P＞0.05）（表 4）。

表4 各组弱视眼治疗前后PVEP及中心10°视野的变化情况（±s）

表4 各组弱视眼治疗前后PVEP及中心10°视野的变化情况（±s）

注：组内比较采用配对 t检验。 轻度组：潜伏期 t=3.15，P=0.024；振幅 t=3.68，P=0.019；MS t=3.08，P=0.033。 中度组：潜伏期 t=2.12，P=0.043；振幅 t=2.47，P=0.038；MS t=1.98，P=0.047。 重度组：潜伏期 t=0.89，P=0.103；振幅 t=1.12，P=0.076；MS t=0.97，P=0.093 PVEP：图形视觉诱发电位MS：平均光敏感度

P100潜伏期/ms P100振幅/μV治疗前 治疗前轻度弱视组 37 101.0±2.52 7.07±0.88 28.16±0.62 30.41±0.25中度弱视组 57 107.91±2.57 6.79±2.18 24.37±0.83 26.79±0.26重度弱视组 39 114.33±1.74 5.78±2.09 20.78±3.03 21.01±0.68分组 眼数/只 治疗后98.20±2.12 99.15±2.57 112.11±1.56治疗后9.11±0.45 8.23±1.88 5.45±2.18 10°视野 MS/dB治疗前 治疗后

3 讨论

弱视是严重损害儿童视觉发育，并影响其生活和身心健康的主要疾病之一。现有研究资料显示，早期和较轻的儿童弱视治疗效果显著。目前许多视功能检查方法可用于弱视诊治及疗效随访，但弱视疗效测定及评估还缺乏全面客观的标准。图形视觉诱发电位（PVEP）是最早应用于弱视发病机理研究的方法之一，可提供神经节细胞以上的视觉传递的信息，P100波潜伏期主要反映视网膜中心20°内节细胞轴索至视皮层对光化学信号的传导速度，振幅则一定程度上反映节细胞数量和功能。两者均是检测黄斑、视路发育状态的重要指标〔3〕。以往的资料提示〔4〕：弱视眼P100波较正常眼潜伏期延长、振幅减小。本研究结果提示：（1）弱视儿童患眼P100潜伏期延长，振幅下降，与正常人有明显差异，故临床上根据PVEP的检查结果判断弱视是可靠的。（2）随着弱视程度的加重，P100潜伏期逐渐延长，说明弱视眼视神经传导速度明显低于正常人或健眼；（3）弱视程度越重，治愈率越低，综合治疗后轻、中度弱视眼的PVEP P100潜伏期、振幅较治疗前有明显改善，而重度弱视眼治疗前后各参数无明显变化，提示弱视程度越重，治疗效果越差，进一步说明弱视早期治疗的重要性，这与前人的研究资料结果一致〔5-6〕。因此在临床上除视力、屈光及眼底检查外，还可应用PVEP检查来指导弱视的诊断、治疗和研究。

PVEP为弱视诊疗形觉障碍研究的主要指标〔7〕，主要反应神经节细胞以上视功能的发育状态，而周琼等〔8〕通过对弱视眼治疗前后视网膜黄斑10°内光敏感度的测定，发现弱视眼黄斑区不仅有中心视力下降这一形觉功能障碍，而且也可能存在光觉改变。黄斑区光敏感度是指视网膜黄斑部对光觉刺激的反应程度，以往资料提示它可能与视锥细胞及其x型神经节细胞介导的x型神经通道的功能有关，在一定程度上反映黄斑区视网膜本身的状态。研究发现，静态视野检查法〔9〕对弱视眼是一种较敏感的检查方法。本研究通过对弱视儿童静态视野平均光敏感度的测定，从光觉障碍方面评估弱视程度，补充视觉电生理检查的不足。其中，10°视野和30°视野检查是对视网膜中心10°～30°范围各点光阈值敏感度的测试，集中体现黄斑部视功能，与中心视力密切相关〔10〕。本研究结果提示，弱视眼儿童10°视野检查与正常儿童之间存在明显差异，且光敏感度的下降随弱视程度的加深而增大；而30°视野则改变不明显（P＞0.05）。这与以往的文献报道相同，即发育性弱视主要是中心感觉视觉的障碍，周边视网膜功能基本正常。10°视野光敏感度变化可以作为弱视儿童治疗时病情评价和预后估计的检测指标之一。

目前临床上尚缺乏统一的弱视治疗标准，有关研究发现以光学矫正、遮盖疗法、光学药物压抑疗法、双眼知觉训练为主的综合治疗，是目前治疗弱视的首选方法〔11-16〕。我们对接受综合治疗的儿童弱视患者进行了回顾性分析，结果提示：经综合治疗后，弱视儿童患眼视力有不同程度提高，PVEP P100的振幅、潜伏期，以及中心视野的光敏感度均有改善；弱视治愈率与弱视程度密切相关，弱视程度越轻，治疗时间越早，治疗效果越好。这再次说明了早期治疗的重要性，同时也验证了PVEP和视野检查作为弱视评估手段的有效性。本研究在观察综合治疗方法效果的基础上，结合弱视发生机制的“中枢发生说”与“外周发生说”，寻找到一种可全面、客观地从形觉（视觉通路PVEP）及光觉（静态视野）两方面评估弱视诊断及预后的新方法，二者可相互验证，相互补充，也为弱视的发生机制研究提供了重要参考。

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