高频彩超诊断乳腺癌的价值

李伟+韩海艳+杨丽

【摘要】 目的：探讨高频彩超在乳腺癌中的诊断价值。方法：回顾性分析43例经手术病理证实的乳腺癌患者的声像图表现及彩色血流特点。结果：43例病患中结节呈低回声，边界欠清晰，22例有沙砾样钙化，16例合并腋窝或锁骨上淋巴结肿大，31例结节周边或内部均探及彩色多普勒（CDFI）血流信号，符合率为81%（39/43），误诊率19%（4/43）。结论：乳腺癌超声表现具有特异性，二维图像与CDFI结合有利于提高乳腺癌超声诊断的准确性。

【关键词】 乳腺癌； 高频彩色多普勒

Valuation of High Frequency Color Doppler Ultrasoundlr in the Diagnosis of Breast Cancer/LI Wei，HAN Hai-yan，YANG Li.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：022-025

【Abstract】 Objective：To explore the Valuation of high frequency color doppler ultrasoundlr in the Diagnosis of breast cancer.Method：43 female patients with breast cancer were examined by high frequency color doppler ultrasoundlr and they were proved by pathology after operatio or biopsy.Result：Totally，node metastase of 43 female patients were low echo-level and the boundary node metastase was not clear，22 of 43 patients were Gravel-like calcification，16 of 43 patients were the axillary and supraclavicular lymphadenectasis.The characteristics of images and color doppler flow imaging（CDFI） were analyzed in 31 cases with nodular goiteras，diagnosis rate was 81%（39/43），misdiagnosis rate was 19%（4/43）.Conclusion：The sonographic findings of breast cancer is of specificity，two-dimensional image and CDFI combination is in favour of the veracity of raising diagnosis of breast cancer.

【Key words】 Breast cancer； High frequency color doppler ultrasoundlr

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.008

乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，近几年有上升趋势，特别是大中城市的女性[1]。乳腺癌早期诊断是关键，且治疗预后良好。超声扫查是检查乳腺疾病的主要影像学方法之一，随着超声技术的广泛应用及新技术的快速发展，超声在诊断乳腺癌疾病的临床应用被广泛关注。本文通过总结乳腺癌的超声声像图及血流信号特点，以便提高高频超声对乳腺癌诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月-2013年1月于本院诊断为乳腺癌患者43例，其中乳头状导管癌22例，髓样癌13例，硬癌8例。43例患者中，年龄19～65岁，平均45岁，43例患者均经术前诊断，术后病理证实。

1.2 检测方法 采用飞利浦公司HD15及飞利浦公司IE11彩色超声诊断仪，探头频率为5～10 MHz。嘱咐病患仰卧位，双手抱住头部外展，充分暴露胸部。首先用二维条件以乳头为中心呈放射状扫查患者腺体的情况，内侧扫查时必须显示胸骨影，外侧扫查时须达到腋前线至乳腺腺体完全消失，然后仔细观察结节情况，利用超声知识来评价结节大小，边界，形态，深度，内部回声及后方回声情况，触摸结节活动性并判断与周围组织的关系。后采用多普勒血流观察肿块内部及周边血流情况，根据Adler的半定量法[2]进行血流分级判断：O级，病灶内未见明显血流信号；Ⅰ级，病灶内少量血流信号，可见1～2个点状或微细状血管；Ⅱ级，病灶内可见中量血流信号，有3～4个点状血管或1条重要血管，其长度可接近或超过病灶半径；Ⅲ级，丰富血流，见5个以上点状血管或2条较长血管，血管之间相互交通，交织呈网状。用脉冲多普勒观察其流速曲线变化，并测量出收缩期血流最高流速（Vmax），舒张期最低流速（Vmin），同时计算出血流阻力指数（RI）。

2 结果

43例超声诊断乳腺腺癌患者中，彩超诊断乳腺癌患者39例，符合率81%，4例诊断不符，4例误诊为乳腺纤维瘤。其超声声像图表现：（1）形态及边界：典型的癌肿形态不规则，常处于乳腺的外上象限，纵径大于橫径，边界不清，边界毛糙，或有分叶，部分出现恶晕征。（2）内部回声情况：癌结节一般回声不均，以低回声为主，少数呈等回声或强回声，形态纵径大于横径，纵横比大于1，肿块后壁回声普遍减低或消失，癌瘤后方回声呈现衰减暗区，见图1。 （3）是否合并钙化：22例合并沙粒样钙化（51%），沙粒样钙化是指大小约100～500 μm的钙化，一般后方无声影。是由于恶性组织变性，坏死及钙盐沉积所致，沙粒样钙化及微钙化被认为是乳腺恶性肿瘤的特征，一旦发现，考虑恶性肿瘤的可能性极大[3]，但是常规超声检查的局限性，对微小钙化显示率较低[4]。Marini等[5]认为，将X线摄片检查与高频彩超联合应用，有助于乳腺良恶性肿瘤的鉴别，良性病灶也可出现钙化灶[6]，但是以呈现周边环绕状钙化和粗大的颗粒样钙化样表现。（4）颈部淋巴结转移情况本组16例（37%），探及腋窝有淋巴结肿大，但关于超声对腋窝淋巴结检出率的相关研究报导少见[7]，手术证实淋巴结转移，部分患者出现皮肤，皮下脂肪层及胸壁受浸润，见图2。endprint

（5）CDFI表现：结节内部血流信号较丰富，采用多普勒血流成像技术观察癌瘤内部及周边血流信号特点，根据ADLER的半定量法，31例（72%）结节内部可见血流信号，其中3例（7%）为Ⅰ型，13例（30%）为Ⅱ型，15例（35%）为Ⅲ型。12例（27.9%）未探及血流信号。

图1 癌结节边界欠清，呈蟹足样浸润，纵径大于横径

图2 腋窝淋巴结肿大，皮髓破坏

3 讨论

乳腺癌在女性恶性肿瘤中占第二位，发病年龄以40～60岁居多，发病原因与性激素变化有很大，更年期的妇女卵巢功能逐渐减退，以致垂体前叶的功能增强，促使肾上腺皮质产生更多的雌激素[8]。随着现代生活节奏的加快，精神紧张、生活不规律、大气环境及饮食等因素多方面促成现代女性发病率逐年增加，发病年龄呈低龄化趋势，因此定期的乳腺体检是非常必要的。

本文研究表明，超声诊断乳腺癌具有一定特异性。乳腺癌大多来源于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，肿瘤呈浸润性生长，癌细胞先在同一个腺体的导管系统内，接着发展多个病灶，再发展浸润，相互结成更大的病灶，故乳腺癌的边界呈锯齿状或蟹足样浸润是其主要特征，本组比边界呈浸润状占84%（36/43）。癌结节实质以不均质低回声为主，一般边界不清，凸凹不平，部分癌瘤中心有液化坏死时，可见低回声或无回声暗区。由于癌结节呈不于呈不规则性和膨胀性生长，结节的生长常脱离正常组织平面而导致前后径增大，因此病前后径大于横径，纵横比大于1，此特点与乳腺增生病灶比较，差异较显著，这与罗艳娣[9]的研究结果一致。本组病例癌瘤后方回声常减低或消失占60.0%（26/43）。乳腺癌后方衰减是反映了癌变组织内间质的量，构成成分以及分布的情况，间质成分多，或有大量纤维组织，就会增加声阻抗，相应的声衰减增多，因此，决定肿块衰减能力大小的重要因素是肿块内部结缔组织反映的程度。本组病例后方衰减占51.2%（22/43），后方衰减是乳腺恶性肿块的标志性特征。

本组病例合并钙化高达51.2%（22/43），且为散在沙砾样微钙化，其检出在超声鉴别上有重要意义。砂粒样钙化被认为是乳腺恶性肿瘤的特征，一旦发现，提示恶性的可能性极大。这是因为癌细胞内有丰富的Ca、P元素，细胞代谢旺盛，有氧和无氧糖酵解比正常细胞活跃，生化过程中产生出CO2、H2O很容易在腺泡和导管内有钙盐沉积，但是超声扫查微小钙化敏感性较低，反而钼靶检查显示钙化更加敏感，大大优于超声检查。随着彩超技术的飞速发展，高频探头的分辨率不断提高，钙化显示率也将大大提高。理论上微钙化的大小接近于声束的波长，无法产生声影。但是超声检查中不应以有无声影作为确定钙化存在的依据，而应以钙化的形态、大小、分布为特征来提示良恶性。良性肿瘤也可检出钙化，但以周边环状钙化和粗大钙化为主，乳腺癌进行多普勒血流信号（CDFI）检测，肿瘤内部血供丰富，以Ⅱ～Ⅲ级为主，见图3。

图3 癌结节内部可见II级血流信号

本组病患中，血流检出率72%（31/43），Ⅱ～Ⅲ血流为65%（28/43），运用脉冲多普勒测定肿块内阻力指数（RI），血流呈高速高阻动脉血流特点，这是乳腺恶性病变的特征性表现，可能由于动静脉瘘引起。所以，若在肿块内内部或附近探及高速高阻动脉血流，结合二维图像，对乳腺癌诊断有较高诊断价值。脉冲多普勒测定肿块内阻力指数（RI），RI最高可达0.89，最低0.28，其中>0.7的26例，<0.6的11例。通常认为阻力指数>0.7有助于乳腺癌的诊断及鉴别诊断，峰值流速>20 cm/s是乳腺恶性肿瘤肿瘤的诊断指标之一。但是CDFI受检测部位的深度，血流夹角的多少，及血流速度的快慢的影响，特别是低速血流及微小信号容易丢失。

由于部分良恶性肿块在声像图及血流特征上容易重叠交叉，例如髓样癌边界较清，后方回声无衰减，生长较快的纤维瘤及叶状肿瘤常因肿瘤血管丰富，而造成假阳性[10]。相反的，对于纤维组织增生明显的导管癌和小叶癌，由于增生组织挤压新生血管，导致血管变细，流速极低，容易出现假阳性。值得注意的是，早期乳腺癌由于肿块较小，新生血管尚未形成，或流速低，使CDFI未能检出血流信号[11]。文献报道，恶性肿瘤血流信号明显高于良性肿块[12]，见图4。

图4 血流信号呈高速低阻状态

乳腺癌多伴有颈部淋巴结肿大，本组淋巴结43例中有16例（37%），有些是以颈部淋巴结肿大而就诊，而乳腺内病变是行超声检查时发现，故对原因不明的颈部淋巴结扫查患者，常规进行乳腺高频扫查是十分必要的。对于颈部肿大的淋巴结，如果淋巴结呈圆形或不规则或出现融合现象，特别皮质增厚，髓质受到破坏，长宽比例<2：1，淋巴门不清并微钙化，这些淋巴结形态的改变都是判断是否转移的指标。淋巴结形态的改变，是由于癌细胞输入淋巴管，侵入并种植局部皮质的淋巴窦，进一步破坏淋巴结髓质结构，随着癌细胞不断增值，坏死，进而向外侵犯淋巴结外的结缔组织所致[13]。Helcombe认为，如果肿块中探测到三根以上血管的患者，淋巴结转移的可能性更大[14]。

本组病例中有4例误诊为乳腺腺瘤，声像图表现呈椭圆形实质性肿块，境界清楚，边缘尚清晰，内部为基本均匀的弱回声后方回声不衰减。误诊为乳腺腺瘤，多数乳腺癌具有共同的声像图特征，利用高频彩超分析，具有较大临床价值。但部分结节仅在镜下可确诊，因而除在尽量使用高频探头CDFI，不能排除恶性病变时，需要结合X线—钼靶检查或者在超声引导下穿刺活检等，以尽早明确诊断[15]。

综上所述，随着超声技术的应用及发展，超声检查具有普遍性，并且价格适中，可以广泛开展，并且对乳腺癌的诊断及治疗方案的选择有较高的指导价值，特别对于妊娠期，青春期，或高度小叶增生的乳房内肿块，远远高于其他检查手段，但是，超声检查对于癌结节的诊断存在一定的局限性，尤其对于早期境界清晰或者在原发病变基础并发癌变的结节，由于声像图被原发病灶掩盖，图像缺乏特异性，容易误诊，其鉴别要靠病理学检查。endprint

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（收稿日期：2014-03-19） （本文编辑：石亚飞）endprint