PFNA在老年股骨转子间骨折的运用效果分析

丁明波 郭红军 邓志荣 杨勇杰 杨乐

老年股骨转子间骨折为四肢常见骨折，特别是骨质疏松患者，通常使用保守治疗及手术治疗。保守治疗时间长，并发症多，且死亡率高[1]。手术治疗又分为加压动力髋螺钉内固定系统（DHS），股骨近端防旋髓内钉（PFNA）。PFNA属于微创内固定，是2005年6月引进亚洲的，它是在PFN的基础上发展而来的[2]。微创技术近年被广泛应用于各种类型的粗隆部骨折，微创手术是当前骨折技术发展的主流，由于目前有些医院设备跟不上加之基层医院医生观念陈旧，技术无法提高，要与时俱进，接受新观念把微创技术推广[3]。PFNA具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，能够有效地提高老年股骨转子间骨折的生活质量。本研究为探讨及分析骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的运用效果，选取本院48例老年股骨转子间骨折患者应用近端防旋髓内钉的方法进行治疗，并取得确切疗效，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年4月-2013年 5月住院的老年股骨转子间骨折患者48例，其中男27例，女21例，年龄65～84岁，平均（72.8±8.6）岁，体重43～84 kg，平均（53.7±12.7）kg。全部患者均为闭合性骨折，其中5例为EvensⅠ型，27例为EvensⅡ型，14例为EvensⅢ型，其余2例为EvensⅣ型。其中合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病患者为40例，其余无基础疾病。

1.2 术前准备 患者入院后完善相关化验检查，例如髋关节X线片、骨盆CT、胸部X线以及心电图等，影像学资料证实为股骨转子间骨折。对患肢行皮牵引或者骨牵引，对相关基础疾病进行常规治疗，并请相关科室进行会诊，对手术风险进行评估。确保患者具有进行骨科手术的身体条件，术前应予以预防深静脉血栓的常规抗凝治疗，同时在术前30 min予以静脉点滴抗生素预防感染。

1.3 手术治疗 对患者行全身麻醉，取仰卧位，患肢处于牵引状态。在C型臂X线透视下开始手术操作，首先患肢先外展，再内收15°，轻度内旋使骨折复位满意。确定股骨大粗隆位置，在其上沿近心端方向开口5 cm以放入导针，应透视下证实导针进入髓腔内，调整好方向后，将PFNA主钉旋入合适位置，确认后将侧方瞄准器安装合适，前倾角以15°为宜；随后导针经套筒沿股骨颈方向钻入关节下5 mm左右，对深度进行测量，对外侧骨皮质进行处理，将以确定合适长度的螺旋导片打入其内并锁定牢固；再将远端螺钉以静态或者动态方式锁定，最后拆掉瞄准器并透视骨折内固定是否满意牢固。确认后放置引流管，关闭切口。

1.4 术后处理 术后对全部患者予以抗生素预防感染发生，同时予以常规抗凝治疗预防下肢深静脉血栓形成；应尽早行髋关节及附近肌肉锻炼，以促进功能恢复以及其他创伤修复，时间一般为术后1～3 d即可开始进行。术后2～4周可在搀扶下进行负重行走锻炼，随访期间定期随诊，并进行X线检查；随访6～8个月，观察记录全部患者有无内固定物松动、手术切口感染、深静脉血栓形成、股骨头坏死等情况出现。

1.5 疗效评价 通过Harris评分标准对所有术后患者的疗效进行评价[4]。Harris评分是一个评价髋关节功能的广泛应用的方法，常常用来评价髋关节治疗的效果，90～100分为良好、80～89分为较好、70～79分为尚可以、小于70分为差。分数越高表示疗效越好。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组老年股骨转子间骨折患者运用股骨近端防旋髓内钉手术治疗均顺利完成，术中与术后均进行了X线透视，显示骨折复位良好，手术内固定牢固；手术时间为43～90 min，平均为（55.7±7.6）min，手术出血量35～150 mL，平均为（53.8±9.3）mL；随访时间为6～8个月，平均（5.7±4.6）个月，随访期间未出现内固定松动、手术切口感染、深静脉血栓形成、股骨头坏死等并发症，所有患者骨折均完全愈合。每位患者最后一次随访时进行Harris评分，90～100分33例（68.75%），80～90分 12例（25.00%），70～80分 3例（6.25%），<70分0例，优良率为93.75%。

3 讨论

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折[5]。随着社会老龄化的发展，老年骨质疏所引起的转子间骨折日益增多，据统计在骨折疾病发病率中股骨转子间骨折发病率占全身骨折的3.0%～4.0%，传统治疗方法为卧床进行皮牵引或骨牵引，但是由于患者为老年人，多合并基础疾病，身体状况较差，非手术治疗常需要较长时间卧床，这样就会很容易并发泌尿系统感染、坠积性肺炎、褥疮肺栓塞以及下肢深静脉血栓形成等并发症[6]。同时，有研究显示，保守治疗的死亡率也高达30%左右。因此早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的重要方法[7]。随着手术治疗的发展，出现了多种内固定治疗股骨转子间骨折。例如动力髋螺钉（DHS）内固定术，该种方法较保守治疗，虽然很大程度降低了致残率与死亡率，也一定程度降低了并发症的发生率[8]，但是其缺点也显而易见，该种术式创伤较大，术中失血较多，手术持续时间长，而且对于复位要求很高，这些都限制了其发展[9]。而近些年随着骨科中微创手术逐渐普及，以股骨近端髓内钉（PFN）为主的髓内固定系统开始在临床应用，髓内固定系统降低了对于骨折复位的要求，减少了手术损伤，因此也一定程度缩短了手术时间，但是该术式却导致了术后新的并发症的出现，例如Z字效应、头颈钉切割以及内定松动等，且发生率较高[10]。出现该种状况的主要原因是由于老年人存在普遍的骨质疏松症，随着活动增加，髓内钉极易松动，造成内固定不稳定甚至失败。

新近出现的专门适用于伴有骨质疏松老年股骨转子间骨折治疗的股骨近端防旋髓内钉（PFNA）系统显示出了其他钉板固定装置所没有的优势[11]。PFNA是由股骨近端髓内钉通过进一步研究升级改造而成，其更加适应了生物学固定及生物力学的要求，因此该系统不仅拥有PFN的全部优点，例如由于其特殊构造，可以负担股骨内侧的大部分负荷，显著减少股骨距区的压应力，同时钉棒结合处的压应力和张应力也全部降低，这样对于骨折的愈合有极大的促进作用[12]。PFNA系统的螺旋刀片表面积宽大，髓心直径程逐渐增大的趋势，且通过捶打的进入方式，这些都有利于减少髓内钉对其周围骨质的破坏，特别适合于老年骨质疏松患者的股骨转子间骨折的治疗[13-14]。该系统刻意增加了螺旋刀片的抗旋转能力，合并特殊的加压骨折端的方式使其具有成角稳定和抗旋转稳定双重稳定，从而最大程度减少内固定松动或切割股骨颈的并发症的发生。在应用于不稳定性股骨转子间骨折时体现出了巨大优势[15-16]。

本研究中通过对48例老年股骨转子间骨折进行PFNA治疗，取得确切疗效，X线示骨折复位良好且内固定牢固；手术时间平均为（55.7±7.6）min，手术出血量平均为（53.8±9.3）mL；随访期间未出现内固定松动、手术切口感染、深静脉血栓形成、股骨头坏死等并发症，所有患者骨折均完全愈合。Harris评分优良率为93.75%。本组患者中包含各种Evans 分型的股骨转子间骨折，疗效均显著。

综上所述，在治疗所有Evans 分型的老年股骨转子间骨折时，PFNA表现出了创伤小、恢复快、并发症少等优点，能够有效地提高老年股骨转子间骨折患者的生活质量，应该进一步推广PFNA微创技术在基层医院的普及。

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