经鼻留置胃管时不同体位胃管走行路径的影像分析1）

留置胃管是临床常规护理操作技术，在鼻饲营养、胃肠减压、急救洗胃等工作中尤其重要［1］。现临床上按《基础护理学》留置胃管的操作方法，很大程度上需要依赖病人的吞咽配合去引导胃管进入食管，此方法常造成插管与病人吞咽动作的不协调，易刺激喉上神经及咽部神经丛，从而引起病人恶心、呕吐，误入气管诱发呛咳、呼吸困难（甚至病人死亡）等也有发生，给病人带来了极大的痛苦［2］。针对以上情况，在临床实践中通过不断的探索，发现采用垫肩颈仰头仰卧体位留置胃管时病人不需要吞咽配合，能有效提高置管成功率，缩短置管时间，减轻病人的不适和不良反应。本研究以26例需留置胃管的病人为研究对象，通过螺旋CT扫描，运用影像学的方法活体无创伤性地观察胃管的走行路径，为垫肩颈仰头体位留置胃管的科学性和可行性提供客观依据。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取26例成人健康志愿者，男15例，女11例，年龄45岁±15岁。所有志愿者均行垫肩颈仰头仰卧位及平卧位CT扫描（自身前后对照）。

1．2 方法

1．2．1 垫肩颈仰头仰卧体位的设计采用10cm左右厚枕，志愿者取仰卧平卧位，将枕头置于志愿者的头和肩部，颈部再垫一小枕，头向后仰，操作者站在志愿者的右侧，用液状石蜡润滑胃管至所需长度，从任一侧鼻孔快速插至胃部。所有志愿者均在CT扫描床上以垫肩颈仰头仰卧位留置胃管，保留胃管维持其垫肩颈仰头仰卧位行螺旋CT扫描，再行常规仰卧位螺旋CT扫描。

1．2．2 CT扫描 美国GE公司lightspeed 16层CT机，扫描条件及参数：层厚及间隔0．625mm，螺距比0．984∶1，球管旋转时间每周0．5s，管电压120 kV，自动管电流100mA～400mA（噪声指数8～10），标准函数重组，SFOV：Head、DFOV：22cm，矩阵512×512；扫描范围包括食管中段至颅底。

1．2．3 CT后处理 在 AW4．4工作站对所有原始数据进行后处理，通过多平面 重 组 （multiplanar reconstruction，MPR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等方式观察胃管走行路径的变化情况。测量各指标：A1为鼻尖至食管入口连线长度，A2为寰椎前弓至A1的垂直距离，A3为颚骨上缘与第2颈椎椎体后缘的角度，A4为颚骨上缘与第5颈椎椎体后缘的角度。

1．2．4 统计学处理 两种体位CT测、量数据采用均值±标准差（x±s）表示，以计数资料两样本自身前后对照的配对t检验进行统计学分析。

2 结果

MPR及MIP等后处理方式能准确显示插管路径走行、内腔形态、各径线大小、转折部角度变化、骨性（或软骨）标志间距大小及其变化规律。垫肩颈仰头仰卧位留置胃管技术胃管走行曲度较大，经鼻后孔后与咽后壁的接触较常规仰卧位少，利于减少咽反射；同时导管口咽段与喉咽间角度较常规仰卧位小，利于导管插入食管内。由此可得出垫肩颈枕仰头位留置胃管有明显的解剖学优势，更易于临床插管及减轻副反应。配对t检验显示两种体位对应的各观察指标间差异有统计学意义，见表1。

3 讨论

根据有关文献报道，影响经鼻插入胃管成功率及其安全性的因素很多［1－6］，主要有：①胃管的材质、规格、型号和插入时的硬度等因素；②神经和心理反应，主要指胃管刺激咽壁、喉入口、食管壁等引发的恶心、呕吐、咽喉肌痉挛等，情绪则是护患配合的前提；③病人的体位和姿势变化，有坐位、半卧位、仰卧位、侧卧位、俯卧位等，但报道的文献多有矛盾之处；④病人的意识状态和配合能力，病人越清醒、越配合则越容易一次插管成功，因而常规插管对病人的吞咽配合依赖性强；⑤是否运用特殊的插管（引导）技巧，例如饮水法、指压法、牵舌法、提下颌、拔管法或放气法等有利于成功插管的个性化护理操作；⑥咽、食管和喉部存在增加插管阻力的其他因素，如气管插管、异物停留和咽喉部、食管水肿或肌肉痉挛或麻痹等；⑦护士的技术水平、综合素质等。

表1 不同体位下胃管走行路径变化±s）

表1 不同体位下胃管走行路径变化±s）

A3 A4垫肩颈仰头位 118．71±6．66 42．35±7．81 91．17°±7．90° 97．99°体位 A1 mm A2 mm±8．79°常规仰卧位 114．58±9．07 38．72±7．44 95．15°±8．78° 94．42°±10．58°t值 3．925 3．202 －3．444 2．091 P 0．001 0．004 0．002 0．047

3．1 CT扫描后处理技术观察胃管走行路径的特点及优势 64层螺旋CT扫描精度高，0．625mm超薄层厚，使图像更加清晰，基本接近各向同性，更有利于MIP、VR（容积成像）及 MPR等后处理成像。MPR是在横断面上按要求任意画线，然后沿该线将横断面上二维体积元重组，即可获得该平面的二维重组图像，由于可以生成冠状面、矢状面及任意层面图像，因而其中包含了丰富的三维信息［7］。通过调整角度和层厚，使得胃管走形能在一副图像上全景显示，从而克服了因扫描体位不正、扫描线设计不准或因胃管插入长度不等所造成的胃管走形不能在同一层面上显示；通过调节窗宽和窗位很容易在软组织窗及骨窗之间互相切换［8］，可逐层显示管腔、软组织及骨性结构，更清楚地显示插管路径走行、内腔形态、转折部角度变化。此外，MPR图像是二维图像，可在 MPR上精确地测量各径线大小、骨性（或软骨）标志间距大小，避免了在三维图像上进行二维测量的误差［9，10］，从而能更精细地观察各观察指标的变化规律，更客观地评价各观察指标间的差异性。

3．2 垫肩颈枕仰头位留置胃管的解剖学基础 从解剖学分析，食管有3个狭窄，第1个狭窄位于食管的起始部，此狭窄距中切牙的距离是14cm～16cm，男性约15．9cm，女性约14．6cm［3］。其长度通常与躯干呈正比。当胃管插至14cm～15cm时已到达咽喉部，这时由于管道刺激喉上神经，大部分病人喉头痉挛，出现恶心、呕吐、呛咳等不良反应，导致胃管难以置入。垫肩颈枕仰头位使喉上神经弓形弧度向前变宽［4］，咽下部最狭窄部分的咽喉部变宽［5］，胃管通过咽喉部时不易刺激喉上神经，病人出现恶心、呕吐、呛咳等不良反应明显下降。

3．3 两种体位影像学评价及其临床意义 要确保能有效地增大胃管插入路径（特别是从鼻腔至食管始部的）上半段的空间，最重要的在于要弄清插管径路的解剖和它与胃管运动的关系，包括其内腔形态、各径线大小、转折部角度变化、骨性（或软骨）标志间距大小及其变化规律和插管时胃管移动的轨迹等，这就需要通过应用解剖学、影像学技术开展跨学科的临床和相关的基础研究。运用64层螺旋CT扫描及强大的三维后处理技术 可 以 清 楚 地 显 示 这 些 变 化［11，12］。本研究通过两种体位CT成像的对比研究，发现垫肩颈仰头仰卧位留置胃管技术胃管走行曲度较大，经鼻后孔后与咽后壁的接触较常规仰卧位少，不易刺激喉上神经，可降低恶心、呕吐、呛咳等不良反应的发生率；同时导管口咽段与喉咽间角度较常规仰卧位小，利于导管插入食管内；各观察指标经统计学自身前后对照配对t检验（P均＜0．05），具有统计学意义。

4 小结

垫肩颈仰头仰卧位留置胃管技术具有明显的解剖学优势，使胃管走行曲度变大，更有利于临床置管并减轻病人副反应，值得临床推广应用。

［1］ 王晓平，刘爱莲，崔燕．指压胃管置入法在胃管插入困难患者中的应用［J］．现代保健：医学创新研究，2008，5（11）：143－144．

［2］ 张建梅，张晓萍，王晓莉．鼻胃管置管失败原因分析与护理对策［J］．齐鲁护理杂志，2009，15（11）：83－85．

［3］ 庄淑梅，王春梅．鼻胃管置入方法研究新进展［J］．中国实用护理杂志，2006，22（5）：75－76．

［4］ 柏树令，应大君．系统解剖学［J］．北京：人民卫生出版社，2008：385－386．

［5］ 王健本．实用解剖与解剖法［M］．北京：人民卫生出版社，1985：13661．

［6］ 刘雄琼．不同体位胃管置入在昏迷病人中的应用［J］．长治医学院学报，2009，23（4）：306－307．

［7］ 宦怡，葛雅丽，石明国，等．螺旋CT多平面重组技术的临床应用［J］．实用放射学杂志，2001，21（11）：810－813．

［8］ 张丹，吕亮．多层螺旋CT多平面重组技术在茎突综合征中的诊断价值［J］．中国医学影像学杂志，2013，21（3）：187－190．

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［10］ 刘启芬，李怒清．螺旋CT多平面重组的临床应用［J］．西部医学，2008，20（4）：831－834．

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［12］ 黄云华，陈建新．多层螺旋CT后处理功能的临床应用体会［J］．当代医学，2010，16（22）：58－60．