成人肱骨外科颈骨折术后肩关节功能恢复的影响因素

刘虹辰，李长德，乔小峰

（1.佳木斯市妇幼保健院，黑龙江 佳木斯 154003；2.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003）

肱骨外科颈骨折是临床上常见的一类骨折，约占全身骨折的1.7%，约占肩部损伤的22%，中老年人群发生率较高，其发生率女性高于男性［2］。肱骨外科颈骨折可在任何年龄阶段发生，但以45岁以上人群占多数，特别是骨质疏松的人群此处骨折的发生率增高。间接暴力和直接暴力均可能导致肱骨外科颈骨折。间接暴力所致的肱骨外科颈骨折是因跌扑时手或者肘部首先接触地面，力通过肱骨干向上传导至肱骨近端，由于生理颈干角的存在，暴力易于在肱骨外科颈部位集中而引发骨折。肱骨颈干角是衡量肱骨头干关系的重要标准，其大小决定了三角肌力臂的长短与术后肩关节外展功能的恢复程度。术后复位的肱骨头必须将颈干角恢复到正常生理角度范畴。对69例肱骨外科颈骨折患者的临床随访资料进行回顾性分析，探讨影响肱骨外科颈骨折术后肩关节功能恢复的相关因素，阐述肱骨颈干角的重建为骨折愈合及肩关节功能恢复的重要因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012-04～2013-06在佳木斯大学附属第一医院骨科住院手术治疗的69例肱骨外科颈骨折患者作为本次研究观察对象，其中男33例，女36例；年龄18～68岁，所选择患者均为闭合性骨折。根据X 线片，骨折类型以Neer方法进行分类：I型6例，II型38例，III型16例，IV 型9例；69例患者中采用锁定加压钢板治疗38例，采用螺钉、克氏针治疗31例，全部患者均无神经损伤。

1.2 方法

对所有患者通过信件电话门诊及入户等方式进行随访，调查随访内容包括性别、年龄、就治时间、是否合并神经损伤、有无骨折移位、治疗方式、骨折复位治疗方式及是否早期进行康复锻炼等。

1.3 颈干角的测量

肱骨颈干角变异较大，这与个体间存在的差异，选取的测量方法不同以及肱远端定义线的不同有关［3］。测量方法目前有直接解剖测量法［4］、X线片测量法［5］、二维CT测量法［6］等。选用X 线片测量法［1］测量颈干角，分别对69例肱骨外科颈骨折患者术后及随访的前后肩关节的X 线片进行测量，测量肱骨头中轴线与肱骨中轴线的夹角（即肱骨干纵轴与肱骨颈中轴相交的内侧角）。有研究表明：肱骨颈干角平均 在127°～132°，按此标准分组，术后肱骨颈干角在127°～132°为A组，127°～132°之外的为B组。

1.4 内固定方法

麻醉满意后，患者取仰卧位，垫高患肢，常规术区消毒铺巾，贴护皮膜。取肩关节前内侧入路，显露骨折处，进行内固定。内固定材料选取锁定加压钢板或螺钉、克氏针固定治疗。

1.5 手术后处理及功能锻炼

手术治疗后患肢持续悬吊。所有患者均给予活血消肿促骨生长类药物治疗，2周后视刀口情况行间断拆线或完全拆线。在内固定物足够稳定的情况下，患者术后即可进行肩部康复训练，6周后复查拍片示骨折愈合骨痂生成，可进行功能锻炼及负重锻炼。

1.6 术后肩关节功能评价

所有病例根据Neer肩关节功能评分系统进行评分，Neer评分是应用最为广泛的评分系统。Neer评定标准总分为100分：疼痛占35分（无疼痛或疼痛可被忽略35分；轻微疼痛，偶尔出现，不影响活动30分；轻度疼痛，不影响日常活动25分；中度疼痛，能忍受，活动有减退，需服用镇痛药20分；重度疼痛，活动严重受限5分；疼痛导致完全丧失活动能力0分）功能使用情况占30分，活动范围占25分（前屈6分后伸3分外展6分外旋5分内旋5分），解剖位置占10分。

1.7 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件进行分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

69例肱骨外科颈骨折术后患者均获随访，Neer评分优40例，良14例，中14例，差1例，优良率78.26%。

A组治疗效果：优37例，良6例，差0例，治疗优良率为95.55%；B组治疗效果：优3例，良8例，差1例，治疗优良率为45.83%；A组治疗患者优良率明显高于B组，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。

多因素Logistic逐步回归分析显示：年龄、骨折类型、内固定方式、颈干角重建以及是否早期进行患侧肢体功能康复锻炼是影响肩关节功能恢复的主要因素，见表1。

表1 影响肩关节功能的多因素Logistic逐步回归分析结果

3 讨论

本次调查研究结果显示，术后颈干角在127°～132°的患者临床疗效明显优于颈干角在此范围之外的患者。术后颈干角复位在127°～132°之外，分为外翻复位和内翻复位。有研究表明，两者的差异并无统计学意义，但从临床实践中证实，内翻复位术后肩关节功能恢复最差，易发生肱骨头内翻塌陷，从而导致内固定失败，原因在于非正常的颈干角度增加了内翻应力的作用，因此重建正常的生理颈干角度至关重要。肱骨颈干角是衡量肱骨头干关系的重要标准，其大小决定了三角肌力臂的长短与术后肩关节外展功能的恢复程度。术后复位的肱骨头必须将颈干角恢复到正常生理角度范畴。临床上健侧的肱骨颈干成角可以用作肩假体设计及布置的理论参考依据。了解和掌握肱骨颈干角的概念、相关的测量方法，大小和临床意义是十分必要的。解剖复位，重建正常的颈干角度是肱骨外科颈骨折术后能够长期稳固固定的关键性因素。

在肱骨外科颈骨折中大多数都是较稳定并且无移位的骨折，这种类型的骨折通过保守治疗方法大多会得到较好的疗效。但其中大约20%的骨折是不稳定伴有移位的，这20%就必须采用手术方法治疗才能得到较好的疗效。对于不稳定、有移位的肱骨外科颈骨折，尤其是伴有骨质疏松的患者，采用切开复位锁定钢板固定，疗效肯定。锁定钢板内固定技术近年来得到了的飞速发展，应用锁定钢板内固定治疗肱骨外科颈骨折的技术也日趋完善，由于具有高效、简便、安全、快捷等优点而得到广泛应用。坚强的固定，为早期的功能锻炼提供了可靠、稳定的基本条件。既能保持骨折复位后骨折端坚强的稳定，又能在稳定的同时允许骨折端有一定的功能锻炼，是较为理想的固定方法。

肱骨外科颈骨折后的7d内为最佳手术时机，早期治疗可以减少异位骨化、挛缩的发生，越早手术，优良率越高。早期患肢功能锻炼可以加强肌肉收缩，促进血液循环，利于骨折愈合，是减少软组织粘连、保证关节功能完全恢复的重要措施。

［1］Kronberg M，Brost m LA，Soderlund V.RetroverSIon of the humeralhead in the normal shoulder and its relationship to the normal range of motion［J］.Clin Orthop Relat Res，1990，253：113-117

［2］尚天裕主编.中国接骨学［M］.天津：天津科学技术出版社，1995，82

［3］PearlML.Proximal humeral anatomy in shoulder arthrop lasty：implications for prosthetic design and surgical technique［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（1）：99-104

［4］PearlML，Volk AG.RetroverSIon of the proximal humerus in relationship to prosthetic replacement arthrop lasty［J］.J Shoulder ElbowSurg，1995，4（4）：286-289

［5］Kronberg M，Brostm LA，Soderlund V.RetroverSIon of the humeralhead in the normal shoulder and its relationship to the normal range of motion［J］.Clin Orthop Relat Res，1990，253：113-117

［6］Hernigou P，Duparc F，Hernigou A.Determining humeral retroversion with computed tomography［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84（10）：1753-1762

［7］三种不同内固定方法治疗老年肱骨近端骨折的临床效果分析［J］.黑龙江医药科学，2010，33（3）：17