利用CKD－EPI方程评估门诊患者的肾脏功能

刘跃平，李明，王超，岳凯，江志红，常玉（1.第三军医大学第一附属医院检验科，重庆40008；中国人民解放军第四七七医院：.检验科；.信息科，湖北襄阳 44100）

慢性肾脏病（CKD）已成为威胁全球公共健康的疾病之一［1］。肾小球率过滤（GFR）是反映肾脏功能最重要的指标。对GFR 的测定主要以肾脏对菊粉、同位素标记物，如99mfTTc－DTPA 的清除率为指标，由于方法繁琐、价格昂贵或存在放射性污染等原因，不便在临床上广泛应用。因此，很多组织建议使用估算的GFR（eGFR）对CKD 患者进行诊断、评估和管理。用于eGFR 计算的公式主要有Cockcroft－Gault方程、肾病膳食改良试验（MDRD）方程、慢性肾病流行病学（CKD－EPI）方程、国内的改良简化MDRD 方程，以及适用于儿童的Schwarz方程和Counhan－Barratt方程［2－4］。其中CKD 流行病学协作组于2009年开发的CKD－EPI方程被证明具有较好的准确性。本研究回顾性分析了2011年9月至2013年9月本院接诊的5899例次患者的eGFR 和肾功能情况，旨在探讨CKD－EPI方程在eGFR 评估中的作用。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年9月至2013年9月至少完成1次血清肌酐（Scr）检测的成年门诊患者为研究对象。纳入标准：年龄18周岁以上，性别、年龄等资料完整，多次测量患者取首次测定值，共纳入5899例患者。

1.2 实验室检查采用酶催化法、Olympus AU640型全自动分析仪对Scr进行检测，试剂为北京利德曼公司提供，参考范围为0～106μmol／L，Scr＞106μmol／L 为结果异常。Scr室内质控采用中、高两个水平，室内质控合格，室间质评成绩优秀。

1.3 诊断标准

1.3.1 CKD 的分期标准参照美国肾脏病基金会推荐标准［5］对CKD 进行分期。Ⅰ期：已有肾损伤伴eGFR 正常或升高，eGFR≥90 mL／（min·1.73m2）；Ⅱ期：肾损伤伴eGFR 轻度降低，eGFR 为60～90mL／（min·1.73m2）；Ⅲ期：eGFR 中度降低，eGFR 为30～60mL／（min·1.73m2）；Ⅳ期：GFR 重度降低，eGFR 为15～30mL／（min·1.73m2）；Ⅴ期：肾衰竭，eGFR＜15mL／（min·1.73m2）。

1.3.2 CKD－EPI方程 eGFR＝141×最小值α×最大值－1.209×0.993年龄×1.018（女性）。Scr的单位为μmol／L；k：女性为62，男性为80；α女性为－0.329，男性为－0.411；最小值：Scr／k最小值或1；最大值：Scr／k或1［3］。

1.4 统计学处理采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。多组均数比较采用ANOVA 分析，对于ANOVA 分析有显著性差异采用LSD 法进行两两比较，P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较符合入组标准的5899例患者中，男3047例，女2852例，人口学资料、分布和数据基本特征，见表1。对全体门诊患者eGFR 结果进行正态分布检验，结果显示呈正态分布（P＜0.05），峰值集中于90～130 mL／（min·1.73m2），占70.1%。见表1。

表1 入组患者一般资料情况

2.2 CKD 分期入组数据CKD 分期主要集中于Ⅰ期和Ⅱ期，占97.41%（5746／5899），见表2。

表2 全体门诊患者CKD 分期情况

2.3 隐匿性肾功能不全患者隐匿性肾功能不全患者［Scr≤106μmol／L，eGFR＜90 mL／（min·1.73m2）］共742例，占12.58%；平均（68.16±11.22）岁，平均Scr值为（77.68±13.61）μmol／L，平均eGFR 为（79.95±7.34）mL／（min·1.73m2）。对其就诊科室进行统计分析，前五位的是肾病内科门诊、神经内科专家门诊、心血管内科专家门诊、泌尿外科专家门诊和消化内科专家门诊，分别占52.43%、11.99%、11.99%、8.36%和4.58%。

3 讨论

影响eGFR 估算方程适用性的主要因素为纳入人群CKD各期的分布特征［6］。CKD－EPI方程开发时共纳入8254例患者，且纳入Scr、年龄、性别等3个变量进行评估。本研究结果显示，本院接诊的门诊患者一般资料特征与CKD－EPI方程开发时纳入人群相似［3］，因此可以应用该方程对门诊患者进行eGFR 的评估。CKD－EPI方程计算需要的Scr、年龄和性别3个参数，均为检验科信息系统的固定项目，无需临床医生额外提供数据，为应用CKD－EPI方程奠定了基础。

临床医生一般根据Scr检测值来评价患者的肾功能，由于SCr受年龄、性别、种族等其他独立于GFR 的因素影响，不能准确反映肾功能［7］，容易造成对Scr正常但肾功能已经下降患者的漏诊。本研究结果显示，Scr正常，但eGFR＜90mL／（min·1.73m2）的患者多达742例，占总调查例数的12.58%。尽管这些隐匿性肾功能不全患者均处于肾功能不全的Ⅱ期或Ⅲ期，属于轻、中度肾功能不全，但此类患者的肾功能不全情况最可能被忽视，有漏诊的风险，eGFR 的真正意义在于发现和警示隐匿性肾功能不全患者［8］。因此，联合应用Scr和eGFR 来评价患者肾功能有重要的价值。

本研究结果还显示，隐匿性肾功能不全门诊患者就诊科室前五位为肾病内科门诊、神经内科专家门诊、心血管内科专家门诊、泌尿外科专家门诊和消化内科专家门诊。呈现以上分布的原因在于糖尿病、心血管等疾病多并发肾功能不全。以上科室的医务人员更应该注意观察就诊的中老年患者肾功能情况，以便早发现、早诊断、早治疗隐匿性肾功能不全患者。

2008年美国的一项调查结果显示，针对成年患者，38.4%的临床实验室在报告Scr的同时报告eGFR；在所有报告eGFR的实验室中，71.6%的实验室采用MDRD 方程进行估算；当eGFR≥60 mL／（min·1.73m2）时，45.3%的实验室报告“≥60”而不是报告具体的数值，38.7%的实验室报告具体数值，5.5%实验室以90mL／（min·1.73m2）为分界点。90.5%的实验室在报告Scr时保留1位小数或整数，9.5%的实验室保留2位小数［9］。2009年，美国肾脏病教育组织（NKDEP）推荐，使用CKD－EPI方程进行GFR 的估算。对于所有成年患者，在报告Scr的同时应报告eGFR值；当eGFR≥60mL／（min·1.73m2）时，只报告“≥60”而不是报告具体数值，当eGFR小于60mL／（min·1.73m2）时报告具体数值；报告Scr时保留两位小数，以减少取整舍入误差造成的eGFR 估算不精确［9］。由于国内尚无相关指南规范报告eGFR 的相关细节，如采用哪个方程来估算患者肾功能，是否对所有成年患者都报告eGFR，报告具体数值还是报告大致范围等。结合本研究结果和美国关于eGFR 现状的调查结果，笔者建议：采用CKD－EPI方程对eGFR 进行评估；对所有的成年患者同时报告Scr与eGFR 水平；当eGFR＜90mL／（min·1.73m2）时报告具体数值；eGFR≥90mL／（min·1.73m2）时仅报告“eGFR≥90”；Scr保留1位小数，eGFR 保留2位小数。

综上所述，综合性医院门诊患者存在隐匿性肾功能不全的情况，检验科单独报告Scr不能很好地评价患者肾功能状况，为更好地评估患者的肾功能情况应同时报告Scr与eGFR 的水平。

［1］Levey AS，Andreoli SP，Dubose TA，et al.Chronic kidney disease：Common，harmful and treatable－World Kidney Day 2007［J］.Am J Nephrol，2007，27（1）：108－112.

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