纸夹板外固定治疗踝关节骨折后期功能康复介入时间与疗效关系初探

赵兴玮 刘 洋 金立昆 毕方杉 郑移兵

(北京市丰盛中医骨伤专科医院骨科，北京，100033)

踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折之一，因其为关节内骨折，所以精确的解剖复位、坚强的固定以及系统的康复练习是治疗踝关节骨折、最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在[1]。

踝关节骨折手法整复外固定或手术复位后易出现的问题:早期为关节肿胀和疼痛;后期为关节活动受限[2]。因此，如果不配合康复治疗，必然导致肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效。近年来临床上越来越重视骨折后期关节功能的康复，康复手段多样，主要为指导患者主动功能锻炼及通过器械、理疗、按摩等进行被动康复，文献报道均取得了较好的疗效。但尚未有康复治疗介入的最佳时间及其与疗效相关性的研究报道，亦未见到康复手法操作标准的报道。我院对自2010—2012年前来就诊的120例踝关节骨折患者进行了观察，探索功能锻炼介入时间对骨折后期功能恢复的影响。现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 120例全部为闭合新鲜骨折，发病时间为1～24 h;其中左侧49例，右侧71例;男62例，女58例;年龄18～69岁，平均46.54岁。在性别、年龄分布上四组差异无统计学意义。

1.2 诊断标准 依据1995年1月1日实施的《中华人民共和国中医药行业标准》之《中医骨伤科病证诊断疗效标准》。1)有外伤史;2)踝部肿胀、疼痛、压痛、皮下瘀斑，内翻或外翻畸形，可扪及骨擦音，活动功能障碍;3)X线摄片检查可明确诊断及其移位情况。

1.3 纳入标准 1)符合诊断标准者;2)双踝、三踝骨折有移位者;3)两周内新鲜骨折;4)闭合骨折;5)手法复位符合复位标准者。

1.4 排除标准 1)胫骨关节面损伤超过1/3，需手术治疗者。2)开放性骨折、病理性骨折、代谢性骨病者。3)18岁以下、70岁以上，或伴有严重的心脑血管疾病、肝肾疾病、肿瘤、结核等疾病者。

2 方法

采用前瞻性、随机对照的试验方法，使用Takakura踝关节评分系统进行功能评价[3]。通过主观和客观全面反应患者功能恢复情况。

2.1 分组方法 所有120例病例采用随机数字表法分组，按SAS程序生成120个随机号及 A、B、C、D 4组，每组各30例，A组为骨折后3周开始康复治疗，B组为骨折后4周开始康复治疗，C组为骨折后5周开始康复治疗，D组为骨折后6周开始康复治疗。

2.2 康复治疗方法 所有患者均自固定后第2 d开始肌肉等张舒缩练习，自主活动足趾和膝关节，15～30 min/次，3～4次/d。A组为骨折后3周开始介入手法康复治疗，B组为骨折后4周开始介入手法康复治疗，C组为骨折后5周开始介入手法康复治疗，D组为骨折后6周开始介入手法康复治疗。

具体方法:康复手法1次/3d，手法完毕后，骨折没达到骨折临床愈合时，应继续以夹板固定直至达到临床愈合。

拇指揉法:患者坐位，术者一手托住患侧踝关节，另一手以拇指沿内外踝周捻揉，以局部酸胀为度，每部位3 min。

拿捏跟腱:患者坐位，术者一手托住患侧踝关节，另一手以拇指和示指拿捏跟腱，自承山穴往下直达跟骨结节，往返10次。

屈伸踝关节:患者坐位，术者一手托住患侧踝关节，另一手握住足跖部，缓慢背伸患踝，至患者有轻微疼痛即止，保持5 s，然后跖屈患踝，至患者有轻微疼痛即止，保持5 s，屈伸15次。

2.3 观察指标

2.3.1 疗效标准 全部患者均于骨折后8周、10周、12周接受随访，通过Takakura踝关节评分系统进行功能评价[3]。内容包括疼痛、行走能力、活动范围、日常活动4个大方面，其中日常活动又包含跛行、爬楼梯、下楼梯、患肢站立能力、两腿交叉坐在地板上5方面，见附表1。

2.3.2 统计方法 研究数据通过SPSS 13.0进行数据录入与分析。得分采用单因素方差分析(F检验)。

3 结果

观察结果见表1。

表1 治疗后3个时间点各组Takakura踝关节评分比较

4 讨论

骨折的治疗原则是整复、固定、功能锻炼。整复、固定患者一般都能配合，医生也很容易完成，功能锻炼则不然，依从性相对差，而功能康复介入的时机和方式方法直接影响着骨折后期的关节功能恢复，但这却常易被医生和患者所忽视，从而造成肢体功能恢复不良。手法治疗是中医骨伤科的诊疗特色之一，尤其应用于康复治疗时往往可以产生一加一大于二的效果。

骨折后被动的康复性锻炼对关节功能恢复有很大影响，而介入的时间、频率对关节功能恢复的程度更为重要。从我们临床观察4组120例患者看，功能锻炼介入及不同时间的疗效评价观察，3周(A组)和4周(B组)康复介入后，功能恢复的效果及评分最优，观察时间在8周时，分别是(51.37±4.25)分和(54.37±4.50)分，P＜0.01，并且经过6～8周，已有大部分患者踝关节功能恢复正常。而5周(C组)介入，踝关节功能恢复的时间相对要长一些。6周(D组)介入，8、10、12周观察结果均为最差。

近年来临床上越来越重视骨折后期关节功能的康复，康复手段多样，主要为指导患者主动功能锻炼及通过器械、理疗、按摩等进行被动康复[4－10]，文献报道均取得了较好的疗效。对于康复时间，有术后第二天开始患肢肌肉和关节功能康复训练，4周开始部分负重，或术后4周、8～10周开始康复锻炼，或在去除外固定后7～165 d开始康复治疗[11－16]。我们认为4周康复介入效果最佳，综合4组临床病例资料观察分析，4周(B组)介入康复治疗为4组中效果和评分最优。从临床治疗过程和观察结果我们分析认为，骨折4周时趋于临床愈合，虽然骨痂生成不多，不够坚强牢固，同时局部软组织也未完全粘连，这时介入康复治疗，即可使软组织粘连松解，又不致使骨折再移位，关节功能恢复时间相对减少。3周(A组)介入康复治疗虽然观察结果与4周(B组)相差不大，但有2例患者出现骨折再移位致关节功能恢复时间延长。对于双踝或三踝这类复杂、不稳定型骨折，伤后3周(A组)，骨折处初步粘连，但骨痂生成较少，骨折处粘连不够牢固，功能康复的介入易导致骨折的重新移位，使骨与关节的关系改变，功能恢复时间延长，残留症状难以恢复。3周(A组)时介入康复治疗存在再移位的风险。

表2 Takakura踝关节评分系统

因此，我们认为踝关节骨折后功能锻炼的介入时间最好在4周左右，此时既不会造成骨折重新移位;又不会造成踝关节功能恢复时间延长，过早或过晚都不利踝关节的功能恢复，所以4周左右介入功能锻炼是踝关节骨折关节功能康复的最佳介入时间。

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