早期营养支持对儿童重型颅脑外伤患者ICU 治疗时间和预后影响的分析

邹琳 韩惠芳 张华

（南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区神经外科，江苏 常州213161）

伴随全球经济的高速发展，颅脑外伤（Trau matic brain injury，TBI）越来越成为威胁人类健康的首要问题。TBI是导致年轻人（＜45 岁）死亡的首要因素［1］，也是导致人类残疾的主要因素［2］，给患者及其家庭和社会都带来沉重的经济和精神负担。影响儿童重型TBI患者预后的因素很多，其中在重症监护室（intensive care unit，ICU）的治疗时间对患儿的生理和心理状态均具有重要影响，而伤后的营养支持也会影响儿童的整体预后。迄今为止，多种临床营养支持方案在成人中进行了大量的实验和临床研究，但在儿童患者中的具体效果尚急需系统的研究证实。笔者从儿童重型TBI患者伤后营养支持出发，探讨开始营养支持和达到完全热量摄入的时间对儿童TBI患者ICU 的治疗时间和最终预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2007年1月～2012年7月神经外科ICU 住院治疗的儿童TBI患者。其中，男性77例，女性32例；年龄8～18岁，平均（13±1.4）岁。均为重型闭合性TBI患者，入院时Glasgow 昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）为3～8分，平均（5±1）分（表1）。

表1 患者的一般资料

1.2 营养支持入ICU 后记录患儿开始营养支持时间及达到完全热量摄入状态的时间。营养支持方式包括肠内营养和肠外营养。肠内营养方法：入院后即给予留置胃管，1d后开始管饲饮食。采用标准多聚体配方，按20～30ml／kg体重进食。管饲分为间断输注、持续输注、间断和持续输注相结合三种。具体方式的选择根据患儿的状况、胃功能和容量综合评估结果确定。当患儿意识状态好转能经口进食时，则与管饲营养结合起来：即夜晚管饲10～12h，白天经口进食。肠外营养：无法肠内营养或仅肠内营养支持不足以维持患儿采取肠外营养或肠内、肠外营养结合方式。经外周静脉输入10%葡萄糖液，速度由3～4g／（kg·d）开始；氨 基 酸 由0.5g／（kg·d）开 始，逐 渐 增 至2.5g／（kg·d），脂肪乳剂由0.5g／（kg·d）逐渐增至2.5～3g／（kg·d），同时还用维生素，定期加入微量元素。本组根据2008 年美国饮食营养协会发布的指南［3］评定患儿热量的给予标准和达到完全热量摄入状态的标准。

1.3 预后评估采用改良儿童脑功能分级量表（Pediatric Cerebral Performance Category，PCPC）［4］，在患者出院时评估预后。将预后分为三个等级：正常、残疾（轻度、中度、重度）和昏迷或死亡。

1.4 统计学方法数据处理采用SPSS 13.0统计软件。采用非参数Spearman’s rho检验开始营养支持和达到完全热量摄入的时间与在ICU 治疗时间的相关性和相关系数。Kruskal-Wallis秩和检验分析营养支持和所有病例患儿预后的相关性，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

本组109例患者中，19例在开始营养支持前即死亡，不纳入最终统计分析。余90例患者均予以营养支持，其中，肠内营养83例（92.3%），肠外营养3例（3.3%），肠内联合肠外营养4例（4.4%）。出院时PCPC 分 级 正 常52 例（57.8%），残 疾30 例（33.3%），昏迷／死亡8例（8.9%）。

2.1 开始营养支持天数、完全达到热量摄入天数与ICU 治疗时间相关性最后入选的90 例患者入ICU 后开始营养支持时间平均为（1.49±0.82）d；达到完全热量摄入时间（3.39±0.71）d，ICU 治 疗 时 间（2.09±1.01）d，经Spearman’s rho检验，开始营养支持天数与ICU治疗时间呈正性相关（r＝0.49，P＜0.01）。达到完全热量摄入天数与ICU 治疗天数呈正性相关（r＝0.576，P＜0.01）。

2.2 开始营养支持天数、达到完全热量摄入天数与预后的相关性根据出院时PCPC 评估结果，将所入选病例分为正常、残疾、昏迷或死亡三组，将达到完全热量摄入的89例患者行Kruskal-Wallis秩和检验分析。结果显示：开始营养支持时间越长，患者预后越差（P＜0.05）；达到完全热量摄入天数越长，患者预后越差（P＜0.01）（表2）。

表2 不同PCPC结果者开始营养支持时间和达到完全热量摄入时间（d，±s）

表2 不同PCPC结果者开始营养支持时间和达到完全热量摄入时间（d，±s）

3 讨论

影响TBI患者的因素很多，包括原发性脑损伤的严重程度、是否合并其它脏器损伤、早期干预治疗的方式、有无并发症等。其中营养支持对TBI患者的预后影响，越来越受到临床医师的重视，神经外科和神经内科都有肠内营养相应的专家共识，来规范神经重症患者的营养支持。

3.1 早期营养支持对儿童重型TBI的影响儿童TBI患者，受伤后应激、失血、手术等因素的影响，加上自身机体发育和代谢方面的特殊性，在伤后早期表现出高代谢、高分解状态，能量消耗激增，尤其是蛋白质高分解代谢常处于负氮平衡状态。因此，营养支持在伤后的治疗和护理方面显得更加重要，足够的营养支持对儿童严重疾患康复中的重要性已被许多研究证实［5-6］，但何时开始营养支持以及营养吸收与预后的相关性仍有待研究。Hrtl等［7］指出，成人重型TBI患者早期行营养支持可显著降低死亡率，但儿童重型TBI患者早期营养支持的重要性仍无相关研究。

本组研究结果提示：越早开始营养支持和达到完全热量摄入，儿童重型TBI患者在ICU 住院时间越短，预后也越好。因此，应重视儿童重型TBI患者的早期营养支持，并尽可能采用肠内和肠外的营养支持方法，以使患者尽早达到完全热量的摄入。

3.2 准确评估儿童重型TBI者的热量需求才能进行有效的营养支持对于儿童重型TBI患者来说，开始营养支持和达到完全热量摄入的时间影响因素众多，包括对患儿热量需求的估量错误、原发性和继发性脑损伤的差异、是否合并其它创伤、有无手术创伤影响、是否存在并发症和基础疾患等［8-9］。其中，伤后高热的存在，是增加患儿能量代谢消耗和增加营养支持不足的常见因素之一。因此，尽早排除干扰因素，给予患儿热量需求的准确评估、尽早恢复患者胃肠道的正常功能和尽可能早期开始适量的营养支持，对于儿童重型TBI的并发症预防和改善都具有重要意义。

在神经外科ICU 的日常工作中，应对儿童重型TBI患者的营养摄入予以足够重视。动态评估患者体重的变化、热量需求以及体内液体平衡，才可能有效监测患儿的营养状况，并及时调整营养支持方案。在予肠内营养时，需密切注意胃内食物残存量，减少胃内食物残存量，可有效避免误吸引起坠积性肺炎或窒息，也有助于尽快达到完全热量摄入状态。本组无返流和误吸引起肺炎或窒息的病例发生。

3.3 营养方式的选择和并发症的预防在儿童重型TBI的早期，因为胃肠道功能受到创伤应激的影响，胃肠道的蠕动和吸收功能都会有程度不同的减弱。在伤后的早期阶段，单纯肠内营养有时受到限制或不足以提供机体的营养量。此种状态下，需要根据患儿能量需求的结果，确定早期联合肠内、肠外营养支持的方案。在胃肠功能得到恢复的过程中，逐步根据患儿的个体状态，采用营养过渡方式：全胃肠外营养→胃肠外营养加管饲肠内营养→管饲肠内营养→管饲肠内营养加经口摄食，并最终过渡为正常的经口摄食。本研究组中，有4例患者予以肠内和肠外营养联合方式，最终均过渡到经口正常饮食。

重型TBI患者的早期肠内营养，都是以鼻饲为主要方式，常见的鼻饲并发症如胃肠道症状、代谢并发症和机械性并发症［10-11］，可能影响早期营养支持的疗效。仔细观察常见并发症的原因，并采取有效的预防和护理措施，有助于缩短患儿达到完全热量摄入时间，并促进神经状态的早期改善和获得良好的预后。

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