超声引导下经皮置管引流联合无水酒精硬化治疗较大肝囊肿的临床价值

杨瑞敏，王义成，温德惠，罗兵，张力维

河北北方学院附属第一医院 超声科，河北 张家口 075000

0 前言

肝囊肿是一种肝脏良性疾病，以往以开腹或腹腔镜手术治疗为主，而随着介入性超声技术的不断完善与发展，对于肝囊肿的治疗逐步开始采用介入方法。由于较大囊肿的复发率较高，本文对超声引导下经皮置管引流联合无水酒精硬化治疗较大囊肿的临床价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组28例均为我院门诊或住院患者，其中男性15例，女性13例，年龄30～82岁，平均62岁；其中单发肝囊肿患者20例，多发肝囊肿患者8例，共35个囊肿，直径10.3～19.8 cm，平均16.3 cm。

1.2 仪器与方法

仪器采用GE Volusion E8 彩色多普勒超声诊断仪（C1-5凸阵探头，频率2～5 MHz），自带穿刺架，穿刺针选用Chiba针（胆道穿刺针）。所有病例穿刺前均常规检查肝胆脾胰肾、血常规、凝血酶原时间、肝功能、心电图。有出血倾向、严重心肝肺肾等脏器功能障碍及对酒精过敏者列为穿刺禁忌患者。治疗前先行超声定位检查，明确囊肿部位、大小、与周围脏器和血管的关系。根据定位情况，患者取仰卧位或左侧卧位，明确皮肤穿刺点、进针角度、路径和深度，注意穿刺针经过部分正常肝组织后，再进入囊肿内部。具体步骤如下：① 常规消毒、铺巾、局麻，经超声引导用Chiba针穿刺进入囊肿内部后，退出针芯，可见淡黄色液体流出；② 引入0.018英寸导丝，抽出穿刺针；③ 引入扩张管扩张，退出0.018英寸导丝；④ 引入0.035英寸导丝，退出扩张管；⑤ 引入8F胆道外引流管，退出0.035英寸导丝；⑥ 固定胆道外引流管，引流出少量液体，常规送细胞学、细菌培养及生化检查。根据囊肿大小和患者耐受能力不同，可分3～5 d逐渐引流，经超声复查囊液至20 mL左右，在超声监测下注入无水酒精5 mL，夹闭导管，患者取左右仰卧位，30 min后开放引流，然后再在超声监测下重复注入无水酒精5 mL，方法同前，之后拔除引流管。

术后3、6、12个月超声复查随诊，囊肿直径＜2 cm为治愈。

2 结果

穿刺置管共35例，成功率100%，放置8F胆道外引流管35根（图1），然后用无水酒精硬化治疗（图2）。治疗后3个月、6个月、1年、2年经超声或CT、MRI随访评价，34个囊肿治愈（图3），治愈率为97.1%。2例患者出现腹壁轻度烧灼样疼痛，但患者可以耐受，无严重并发症发生，6例患者穿刺时有少量囊内出血，但囊液引流过程中均停止。

3 讨论

肝囊肿是临床中较常见的肝脏良性疾病，生长缓慢，临床症状多较隐匿，多数患者为体检时发现。绝大多数肝囊肿无临床表现，也不需要临床治疗，但囊肿直径增大至一定大小后可诱发肝区疼痛、发热、饱胀、肝功能异常等，严重影响患者生活质量[1-2]。有关肝囊肿的治疗方法很多，早期多采用经腹囊肿开窗术、腹腔镜囊肿开窗术、囊肿闭式引流术以及部分囊壁或囊肿完全切除术，虽然取得良好疗效，但因手术痛苦、创伤大、恢复慢、易引发并发症而不被患者接受[3]。超声是检出肝囊肿的有效方法，且其作为穿刺治疗引导方法，可实时动态监控穿刺、置管、抽液的整个过程，而且利用彩超可以避开大血管，具有安全、可靠等优点[4-5]，因此成为肝囊肿介入治疗的首选导引方法。

单纯抽吸囊液或置管引流治疗囊肿容易复发，因此，需要采用硬化剂烧灼、破坏囊肿壁内皮细胞，使其失去内分泌作用并发生粘连而达到治愈的目的。常用的硬化剂是无水酒精，注入量约为囊液量的1/5～1/4为宜，总量最多100 mL左右。也有用乙酸、生物胶等作为硬化剂，庞军[6]报道乙酸作为硬化剂治疗囊肿的治愈率为71.4%，马小平[7]报道生物胶作为硬化剂的治愈率为74.0%。

直接针穿注射治疗存在因穿刺针移位、导管不易固定、酒精易误注而导致并发症的潜在危险。而采用置管引流，导管易固定且酒精不易误注，较为安全，且可留置较长时间。

较大囊肿亦可行置管引流术，充分引流囊液后再多次注入无水酒精进行硬化，使囊壁上皮细胞彻底变性坏死，以提高治疗效果[8]。若一次抽空囊液，立即注入较多量的无水酒精（临床用量多为抽液量的25%），往往会引起患者剧烈疼痛，无法耐受。而置管后分数日缓慢引流出囊液，待囊液体积缩小至15～20 mL后，再注入5 mL无水酒精，这时囊壁显著回缩，较一次抽空囊液后囊壁皱褶减少明显，可大大促进无水酒精与囊壁细胞的接触，因此可明显减少无水酒精用量，使患者容易耐受，又可显著提高治愈率。另外，穿刺过程中有时会有少量出血，这时也应避免立即注入无水酒精。因此，对于较大肝囊肿，置管后分数日缓慢引流出囊液，使囊肿先缓慢回缩再注入无水酒精进行硬化治疗是一个较好的方法。

Hanna等[9]报道单次注射硬化剂治疗的复发率达80%，2次注射治疗复发率下降到32%，认为单次抽吸囊液然后注射无水酒精治疗肝囊肿易造成复发，反复多次给药则可以实现较高治愈率。本研究分两次注射无水酒精取得了满意的疗效，一般无需再追加注射。本组治愈率达97.1%，2例失败均为多囊肾患者。

本研究通过超声引导下经皮置管引流联合无水酒精硬化治疗较大肝囊肿获得了较好的临床效果，避免了外科手术创伤大、恢复时间长、并发症多等缺点，操作简单、安全、疗效确切，可以作为较大肝囊肿的常规非手术治疗方案。

[1]Poggi G,Gatti C,Delmonte A,et al.Spontaneous rupture of nonparasitic hetapic cyst[J].Int J Clin Pract,2006,60(1):99-103.

[2]Yoshihara K,Yamashiro S,Koizumi S,et al.Obstructive jaundice caused by non-parasitic hepatic cyst treated with percutaneous drainage and instillation of minocycline hydrochloride as a sclerosing agent[J].Intern Med,1996,35(5):373-375.

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[4]张云山,贺声,朱世华,等.彩色多普勒超声导向硬化剂治疗肝肾囊肿的疗效[J].中国介入影像与治疗学,2005,2(3):200-202.

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[6]庞军,韩长利,张兆福,等.肾囊肿乙酸注射硬化治疗的临床应用[J].介入放射学杂志,2007,16(1):42-44.

[7]马小平,卢奕,李健,等.超声引导穿刺注射医用生物胶治疗肾囊肿38例观察[J].成都医药,2002,28(4):199-200.

[8]Kimura F,Miyazaki M,Itoh H,et al.Repeated instillation of a limited volume of ethanol for the treatment of symptomatic hepatic cysts[J].Hepatogastroenterology,2005,52(64):1147-1150.

[9]Hanna RM,Dahniya MH.Aspiration and sclerotherapy of symptomatic simple renal cysts:Value of two injections of a sclerosing agent[J].AJR AM J Roentgenol,1996,167(3):781-783.