新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的临床差异研究

郑团圆+++++王士列++++++沈小平++++++王利民++++++唐英

[摘要] 目的 探讨新型隐球菌性脑膜炎（CNM）和结核性脑膜炎（TBM）的临床差异，以为两种脑膜炎的鉴别、治疗以及预后提供参考依据。 方法 回顾性分析本院2011年12月～2013年12月收治的23例CNM和47例TBM患者的临床特点、脑脊液以及影像学改变的异同。 结果 CNM组患者的住院时间、合并慢性基础病比例、呕吐及视盘水肿症状明显高于TBM组，合并颅外结核病显著低于TBM组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；CNM组头颅CT或MRI检查阳性发现率显著低于TBM组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），在葡萄糖及氯化物含量、头颅CT或MRI表现等方面差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 TBM和CNM在临床表现等方面有区别，但不易鉴别，容易误诊；综合分析临床资料、脑脊液资料及影像学资料有助于鉴别两种脑膜炎。

[关键词] 结核性脑膜炎；临床分析；诊断鉴别

[中图分类号] R529.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（c）-0050-03

随着器官移植的广泛开展，广谱抗菌药物的广泛应用及激素、免疫抑制剂、抗肿瘤化疗药物应用增多以及艾滋病的流行，近年来中枢神经系统感染逐渐增多[1-2]。新型隐球菌性脑膜炎（Cryptococcus neoformans meningitis，CNM）是由新型隐球菌所致的一种中枢神经系统亚急性或慢性深部真菌病[3]。本研究通过对本院收治并确诊的23例CNM和47例结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者的临床表现、脑脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）及影像学进行回顾性分析，探讨两种脑膜炎的临床差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年12月～2013年12月诊断为CNM的23例患者和47例TBM患者为研究对象，其中，CNM组男12例，女11例，男女比例为1.09∶1；年龄最大82岁，最小8岁，平均（38.76±10.56）岁；既往有淋巴结核病史2例，合并艾滋病2例。TBM组男25例，女22例，男女比例为1.13∶1；年龄最大81岁，最小6岁，平均（37.05±9.61）岁；既往有结核病史6例，合并肺结核8例，骨结核2例。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

23例CNM患者采用氟康唑或者两性霉素B单独治疗，或氟康唑加两性霉素B合并治疗，两性霉素B的平均累计药量：3210 mg；氟康唑的平均累计药量：2680 mg；使用椎管内CSF置换给药，1～2次/周。57例TBM患者初治多选用HREP、O/HRESO方案，若患者耐药，则换用二线抗结核药物对氨基水杨酸异烟肼片0.3 g口服，3次/d，丙硫异烟胺0.2 g口服，3次/d；丁胺卡那霉素0.4 g静脉滴注，1次/d。

1.3 疗效判定标准[5]

①痊愈：临床症状和体征完全消失，腰椎穿刺检查结果完全正常；②显效：临床症状和体征明显减轻，腰椎穿刺检查结果明显好转，但尚未完全恢复正常；③进步：临床症状和体征稍有减轻，腰椎穿刺检查结果稍有好转，但未完全恢复正常；④无效：经治疗临床症状无改善或加重，腰椎穿刺检查无变化或加重；⑤死亡；⑥自动出院。

1.4 观察项目

设计统计表特将临床资料分为一般资料、临床表现、第一次CSF改变（必须在患者入院后3 d内检查CSF）、治疗反应及归转、影像学等，并建立数据库进行归纳总结，进行回顾性分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和临床表现的比较

CNM组和TBM组患者从发病到就诊的时间差异无统计学意义；CNM组患者的住院治疗时间显著长于TBM组，呕吐及视盘水肿症状显著多于TBM组（P<0.05），其余临床表现方面两组差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组患者CSF常规生化指标的比较

CNM组患者颅内压均值显著高于TBM组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；与TBM组比较，CNM组患者的CSF细胞数增加显著，蛋白质含量显著降低（P<0.05），但两组患者的葡萄糖及氯化物含量差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组患者影像学检查的比较

CNM组患者的CT或MRI阳性发现率为56.5%，显著低于TBM组的86.4%，差异有统计学意义（P<0.05）；CNM组除脑水肿及脑内缺血灶发生率显著低于TBM组外（P<0.05），脑膜渗出病变、脑室扩张及颅内占位、脑内出血灶等影像表现的发生率差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4 两组患者治疗情况的比较

TBM组患者的治疗总有效率为（85.1%）显著高于CNM组的60.9%，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3 讨论

CNM和TBM是最常见、临床表现极其相似的两种脑膜炎，均具有较高的死亡率，且受我国结核病疫情的影响，两者非常容易相互误诊，临床误诊将延误治疗，影响患者的生命与生活质量[4-6]。由于目前抗生素的广泛应用，CNM的发病率普遍升高，如能早期准确诊断并给予抗真菌治疗，将会大幅降低死亡率和致残率[7]。因此，临床工作中如何早期鉴别这两种常见的颅内感染尤为重要。

本研究通过比较两组患者的性别和年龄发现，男性TBM患者明显多余女性，男女比例为1.13∶1，而CNM组患者男女比例基本相当，男性是女性的1.09倍，CNM组患者的平均住院时间为（35.5±6.3） d，显著长于TBM组的（28.8±5.5） d，原因可能是：①CNM的主要治疗用药——两性霉素B需要静脉应用，且毒副作用较大，需要住院检测电解质及肝肾功能；②相比于TBM患者，CNM患者合并基础疾病的比例更高；③TBM患者的抗结核疗程为1年以上，但是抗结核药可以口服治疗，所以住院时间要相对短些[8]。

本研究结果显示，CNM与TBM患者的临床表现、CSF检查及影像学检查均有许多相似之处。CT或MRI影像学在检查颅内感染上无诊断特异性，但其可显示病变部位、范围及严重程度。本研究中，TBM组患者的CT或MRI阳性发现率远高于CNM组，且TBM患者的脑水肿和脑内缺血灶较CNM患者多见，而两种脑膜炎病变部位、范围差异无统计学意义，因此，影像学检查可以为诊断提供帮助，但不能作为确诊的方法[9-10]。

通过分析随访记录发现，CNM组有近一半的患者有鸽类或家禽接触史，这与鸽粪是隐球菌的重要传染源有关。在疗效方面，TBM组患者的治疗总有效率显著高于CNM组患者，差异有统计学意义。CNM组患者的死亡率高于TBM组，但差异无统计学意义。虽然目前中枢神经系统真菌感染治疗已经有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基础疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率还是居高不下。因此，临床上急需开发新的易渗透过血-脑积液屏障、毒副作用小、价廉的抗真菌药物[11]。

综上所述，CNM和TBM患者的临床表现、CSF改变、影像学检查方面具有很多相似之处，但仔细分析可以发现两者各有特点，这对两者的鉴别诊断有一定帮助。对临床资料进行综合分析并结合起病形式、CSF检查结果和影像学检查结果有助于两者的鉴别，是目前临床诊断的重要途径。但是脑膜炎的确诊有赖于病原学检查，尤其是CNM。

[参考文献]

[1] Hung JJ，Ou S，Lee WI，et al.Central nervous system infections in patients with system iclupus erythematosus[J].J Rheumatol，2005，32（1）：40-43.

[2] 刘书勤.更昔洛韦联合人血免疫球蛋白治疗急性病毒性脑炎的临床观察[J].中国当代医药，2011，18（2）：56-57.

[3] 金灵肖，相代荣.52 例新型隐球菌脑膜炎临床分析[J].中国微生态学杂志，2008，20（4）：411-412.

[4] 孔忠顺，陈希琛，马丽萍，等.新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的临床鉴别[J].中国防痨杂志，2011，33（3）：145-149.

[5] 罗祥菊.28例艾滋病合并隐形脑膜炎患者的护理[J].中国当代医药，2011，18（3）：97-98.

[6] 吴海峰，乜照燕，吕翠环，等.结核性脑膜炎与新型隐球菌性脑膜炎的鉴别[J].河北医药，2012，34（7）：1030-1031.

[7] 刘巧.327例结核性脑膜炎与96例隐球菌性脑膜炎临床分析[D].成都：四川大学，2007：43-44.

[8] 王良超，王合群.新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎临床对比分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（13）：77-78.

[9] 王昱俊.结核性脑膜炎与新型隐球菌性脑膜炎病例鉴别分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（5）：33-36.

[10] 王维治.神经病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2005： 1751.

[11] 李青，周晓薇.新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的影像学鉴别诊断[J].中国现代医生，2011，49（36）：29-30.

（收稿日期：2014-08-14 本文编辑：林利利）

本研究结果显示，CNM与TBM患者的临床表现、CSF检查及影像学检查均有许多相似之处。CT或MRI影像学在检查颅内感染上无诊断特异性，但其可显示病变部位、范围及严重程度。本研究中，TBM组患者的CT或MRI阳性发现率远高于CNM组，且TBM患者的脑水肿和脑内缺血灶较CNM患者多见，而两种脑膜炎病变部位、范围差异无统计学意义，因此，影像学检查可以为诊断提供帮助，但不能作为确诊的方法[9-10]。

通过分析随访记录发现，CNM组有近一半的患者有鸽类或家禽接触史，这与鸽粪是隐球菌的重要传染源有关。在疗效方面，TBM组患者的治疗总有效率显著高于CNM组患者，差异有统计学意义。CNM组患者的死亡率高于TBM组，但差异无统计学意义。虽然目前中枢神经系统真菌感染治疗已经有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基础疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率还是居高不下。因此，临床上急需开发新的易渗透过血-脑积液屏障、毒副作用小、价廉的抗真菌药物[11]。

综上所述，CNM和TBM患者的临床表现、CSF改变、影像学检查方面具有很多相似之处，但仔细分析可以发现两者各有特点，这对两者的鉴别诊断有一定帮助。对临床资料进行综合分析并结合起病形式、CSF检查结果和影像学检查结果有助于两者的鉴别，是目前临床诊断的重要途径。但是脑膜炎的确诊有赖于病原学检查，尤其是CNM。

[参考文献]

[1] Hung JJ，Ou S，Lee WI，et al.Central nervous system infections in patients with system iclupus erythematosus[J].J Rheumatol，2005，32（1）：40-43.

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[11] 李青，周晓薇.新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的影像学鉴别诊断[J].中国现代医生，2011，49（36）：29-30.

（收稿日期：2014-08-14 本文编辑：林利利）

本研究结果显示，CNM与TBM患者的临床表现、CSF检查及影像学检查均有许多相似之处。CT或MRI影像学在检查颅内感染上无诊断特异性，但其可显示病变部位、范围及严重程度。本研究中，TBM组患者的CT或MRI阳性发现率远高于CNM组，且TBM患者的脑水肿和脑内缺血灶较CNM患者多见，而两种脑膜炎病变部位、范围差异无统计学意义，因此，影像学检查可以为诊断提供帮助，但不能作为确诊的方法[9-10]。

通过分析随访记录发现，CNM组有近一半的患者有鸽类或家禽接触史，这与鸽粪是隐球菌的重要传染源有关。在疗效方面，TBM组患者的治疗总有效率显著高于CNM组患者，差异有统计学意义。CNM组患者的死亡率高于TBM组，但差异无统计学意义。虽然目前中枢神经系统真菌感染治疗已经有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基础疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率还是居高不下。因此，临床上急需开发新的易渗透过血-脑积液屏障、毒副作用小、价廉的抗真菌药物[11]。

综上所述，CNM和TBM患者的临床表现、CSF改变、影像学检查方面具有很多相似之处，但仔细分析可以发现两者各有特点，这对两者的鉴别诊断有一定帮助。对临床资料进行综合分析并结合起病形式、CSF检查结果和影像学检查结果有助于两者的鉴别，是目前临床诊断的重要途径。但是脑膜炎的确诊有赖于病原学检查，尤其是CNM。

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[4] 孔忠顺，陈希琛，马丽萍，等.新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的临床鉴别[J].中国防痨杂志，2011，33（3）：145-149.

[5] 罗祥菊.28例艾滋病合并隐形脑膜炎患者的护理[J].中国当代医药，2011，18（3）：97-98.

[6] 吴海峰，乜照燕，吕翠环，等.结核性脑膜炎与新型隐球菌性脑膜炎的鉴别[J].河北医药，2012，34（7）：1030-1031.

[7] 刘巧.327例结核性脑膜炎与96例隐球菌性脑膜炎临床分析[D].成都：四川大学，2007：43-44.

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[11] 李青，周晓薇.新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的影像学鉴别诊断[J].中国现代医生，2011，49（36）：29-30.

（收稿日期：2014-08-14 本文编辑：林利利）