有限手术治疗腰椎椎体后缘离断症的疗效评价

燕好军等

【摘要】 目的 探讨有限手术治疗腰椎椎体后缘离断症的临床疗效。方法 回顾分析有限手术治疗腰椎椎体后缘离断症患者16例的临床资料。结果 依据日本骨科学会（JOA）下腰痛评分标准， 随访4～10 年， 疗效：优14 例（87.5%）， 良1例（6.25%）， 可1例（6.25%）， 优良率达93.75%。未发现腰椎继发不稳和出现腰椎管狭窄症状。结论 椎板间撑开侧隐窝减压、摘除突出椎间盘髓核及椎体后缘骨块解除神经压迫治疗腰椎椎体后缘离断症， 术野暴露良好， 操作简便， 降低了手术难度， 可以充分保护脊柱后柱结构， 是一种全新的诊疗思维和恰当的选择。

【关键词】 有限手术；腰椎；椎体后缘离断症

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of limited operation in the treatment of posterior bony edge separation of the vertebral body. Methods A retrospective analysis was made of the clinical date of 16 cases of posterior bony edge separation of the vertebral body treated by limited operation. Results According to Japanese orthopaedic association （JOA） scoring criteria， follow-up ranged from 4 years to 10 years. There were 14 excellent cases （87.5%）， 1 good case （6.25%）， 1 medium case （6.25%）， and the good rate was 93.75%. Lumbar secondary instability and lumbar spinal stenosis did not occur. Conclusion Interspinous distraction side recess decompression， removal of herniated nucleus pulposus and vertebral bone decompression of nerve in the treatment of posterior bony edge separation of the vertebral body have the advantages of good operative field exposure， easy operation， and reducing the operation difficulty. This therapy can fully protect the spinal column structure as a new diagnosis and treatment idea and appropriate choice.

【Key words】 Limited operation； Lumbar spine； Lumbar posterior edge separation

作者自2002年开始， 在对有限手术（椎板间撑开腰椎椎管及侧隐窝显露）治疗腰椎间盘突出症成功经验的基础上[1]， 利用此法治疗腰椎椎体后缘离断症[2]患者16例， 取得良好的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组16例患者， 其中男11例， 女5例， 年龄36～52岁， 平均年龄44岁， 病程3个月～7年， 平均病程11个月。症状和体征均有腰腿痛和下肢节段性神经功能障碍， 其中下肢间歇性跛行者9 例， 直腿抬高试验阳性者13例， 棘突旁压痛者15例， 踇趾背伸肌力减弱者12例， 伴膀胱直肠功能障碍者1例。

1. 2 影像学资料 X 线平片显示平腰畸形13例， 脊柱侧弯3例， 椎体后缘游离骨块12例， 非游离骨块4例， 增生7例， 椎间隙变窄7例。所有病例术前均行CT扫描：椎间盘突出13例， 膨出3例。病变节段L4～5 9例、L5～S1 7例， 合并腰椎管狭窄4例。

1. 3 手术方法 术前均拍摄定位X正侧位片并标记病变节段， 采用连续硬膜外或者腰——硬联合麻醉， 患者俯卧于拱形支架上， 腹部悬空， 以病变间隙为中心， 取腰部后正中切口长约6～8 cm。剥离棘突两侧的竖脊肌， 暴露双侧椎板， 锐刀切开病变间隙的棘上及棘间韧带， 专用工具置于上下棘突根部， 轻柔撑开上下椎板。 切除暴露清楚的黄韧带后再进一步撑开椎板， 注意保护好两侧关节突关节囊， 此时可清楚的看到硬膜囊和两侧的神经根。轻柔分离并保护硬膜和神经根， 显露后突的椎间盘及椎体后缘离断骨块。然后应用135°椎板咬骨钳切除内板， 施行椎管及侧隐窝潜行扩大减压， 从而增大了手术操作空间， 使得术中切除后突的椎体后缘离断骨块和椎间盘变得十分方便。 术毕撤除椎板撑开器， 小关节、椎板及棘突恢复原位， 缝合棘上韧带， 关闭切口， 放置负压引流管。术后24 h拔除引流管， 卧硬板床2～3周后可带腰围下床活动。

2 结果

随访16例患者， 最长10年， 最短4年， 平均随访5年3个月。术后未出现切口感染， 无脑脊液漏， 无围手术期死亡， 1例术后出现神经根牵拉伤， 感觉一侧肢体麻木、放射痛， 无运动障碍。给予营养神经、脱水等治疗3个月后恢复。14例腰腿痛和下肢节段性神经功能障碍， 其中下肢间歇性跛行9 例， 直腿抬高试验阳性患者， 术后腰腿痛及下肢间歇性跛行消失， 直腿抬高试验>70°， 腰部活动恢复正常， 下肢感觉基本恢复正常；1例活动多时有轻微腰腿痛和下肢麻木， 腰部活动基本正常， 直腿抬高试验60～70°；1例腰腿痛改善， 下肢麻木无改善， 背伸力部分恢复。手术疗效依照日本骨科学会下腰痛评分标准：优14例， 良1例， 可1例， 优良率达93.75%。endprint

3 讨论

3. 1 诊断 腰椎椎体后缘离断症占手术治疗腰腿痛病例的3%～5%， 发病年龄14～65岁、20～40岁年龄段最多见。约半数有明确的外伤史， 患者以体力劳动者较多[2]。早期症状多为非特异性腰痛， 有的伴单侧或者双侧的下肢放射疼痛， 多数休息后能够缓解。日后逐渐演变成类似腰椎间盘突出或者椎管狭窄症的临床表现。

本症通过详细询问病史、认真查体、摄腰椎正侧位X片， 超过半数可诊断。尤其是近年来， CT在临床的普遍应用， 对于本症的诊断水平有很大提高。同时对于鉴别诊断和指导治疗亦具有重要价值。CT扫描能发现X线片难于显示的骨块及椎体内骨质缺损， 还能确定其位置、大小、椎管狭窄程度、椎间盘突出等对硬膜囊或（和）神经根压迫的情况。

3. 2 治疗

3. 2. 1 手术适应证 本症一经确诊需积极治疗。无神经压迫症状者可以保守治疗， 密切观察。出现神经压迫症状、体征者须及时手术， 直视下切除椎体后缘离断骨块， 以及并存的椎间盘和软骨板后凸， 解除椎管狭窄和神经压迫。

3. 2. 2 有限手术优点 大多数学者对本症采用的术式是半侧椎板切除或者全椎板切除入路[3]， 手术创伤大， 一定程度上破坏了脊柱后柱的稳定性。有限手术治疗腰椎椎体后缘离断症， 较好的解决了上述难题， 并取得了良好的效果：①切断棘上韧带、棘间韧带后撑开棘突和椎板， 可使椎板间隙增大， 手术操作空间大于开窗法和半椎板法， 更便于术者直视下操作， 从而降低了医源性损伤硬膜及神经根的可能。②切除增生的黄韧带又可以进一步撑开椎板间隙， 从而显露硬膜及神经根更加充分。③患者俯卧于拱形支架上， 腹部悬空， 使腰椎前凸消失， 本手术撑开棘突椎板， 使腰椎呈屈曲位， 增大了椎管的容积及椎体后方间隙[4]。增加手术操作空间， 使操作器械更容易进入椎管、椎间隙内， 有利于切除后缘离断骨块及髓核组织， 避免残存髓核再突出。④对于离断骨块或（和）间盘侧方突出较大、卡压神经根较紧的患者， 可从对侧切开椎间盘纤维环， 摘除部分髓核， 降低了突出椎间盘内压力， 突出髓核得以回缩。降低了神经根损伤的风险。椎板间撑开对手术切除中央型椎间盘突出及椎体后缘的骨块、骨赘变得更容易、方便[5]。

有限手术对于无明显的关节突增生、内聚患者， 不需要切除骨质， 切断的棘上韧带和棘间韧带可以在手术后缝合， 2～3周愈合后不影响韧带的坚韧度， 继续发挥维持脊柱后方稳定性的作用。即使遇到严重的关节突增生、内聚、侧隐窝狭窄的患者， 手术中采用长柄窄骨凿、长柄135°椎板咬骨钳， 只需要少量切除外板和内侧关节突， 就能达到充分显露术野的目的， 从而很容易地进行椎管内病变清除。这样， 保证了脊柱后柱结构的完整性和稳定性， 减少了腰椎不稳的发生率， 降低了术后下腰痛的患病率。

3. 3 展望 虽然下述患者不宜实行此术式[6-9]：①脊柱韧带骨化者， 如重症强直性脊柱炎、肥大性脊柱炎；②发育性椎管狭窄者；③脊柱畸形， 如椎板融合、漂浮棘突患者；④以往疾病、手术或者外伤破坏了棘突的结构， 如全椎板切除者。但是， 本术式既解除了神经压迫， 又较好的保持了脊柱后柱稳定性。此外， 保留了椎板外板， 可有效地避免术后硬膜外瘢痕粘连造成的医源性腰椎管狭窄。所以， 本术式无疑是治疗腰椎椎体后缘离断症的一种全新的诊疗思维和恰当的选择。但本研究病例数尚少， 准确的疗效分析， 仍需进一步大样本量的随访， 认真进行循证医学研究。

参考文献

[1] 张辉， 王俊勤， 燕好军， 等.有限手术治疗腰椎间盘突出症.中国矫形外科杂志， 2002， 9（3）：222-224.

[2] 燕好军， 周欣勇， 徐栋， 等.腰椎椎体后缘离断症.泰山医学院学报， 2001（22）：171-172.

[3] 蔡贤华， 徐永年， 陈庄洪， 等.腰椎椎体后缘离断症6例报告.中国矫形外科杂志， 1999， 6（4）：290.

[4] 鲁玉来. 腰椎间盘突出症. 第2版. 北京：人民军医出版社， 2008：303.

[5] 张聿. 老年退行性腰椎管狭窄症手术疗效分析.医学临床研究， 2012， 29（7）：1357-1358.

[6] 周恒星， 冯世庆， 宁广智， 等. 直视下选择性神经根管减压术治疗腰骶神经根病的疗效评价.中华骨科杂志， 2013， 33（7）： 689-694.

[7] YounesM， BejiaI， AguirZ， et al. Prevalence and risk factors of the disk-related sciatica in an urban population in Tunisia. Joint Bone Spine， 2006， 73（5）：538-542.

[8] 郭其勇， 燕好军， 张辉， 等.椎板间撑开椎管潜行扩大减压治疗腰椎侧隐窝狭窄三联症.中国矫形外科杂志， 2004， 11（7）： 504-506.

[9] Dewing CB， Provencher MT， Riffenburgh RH， et al. The outcomes of lumbar microdiscectomy in a young， active population： correlation by herniation type and level. Spine， 2008， 33（1）：33-38.

[收稿日期：2014-06-23]endprint