急性胰腺炎患者凝血功能指标改变的临床意义

殷跃文，袁 诚

(山东省铝业公司医院消化科，山东淄博，255051)

急性胰腺炎(AP)是常见的急重症之一，为多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，从而引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血或坏死的炎症反应。临床上急性胰腺炎可分为轻型胰腺炎(MAP)和重型胰腺炎(SAP)，前者以胰腺水肿为主，伴有散在血管内血栓形成;后者则会呈现出胰腺出血坏死，常继发感染、休克及凝血功能异常，甚至出现弥散性血管内凝血(DIC)，最终发生多器官功能衰竭(MODS)。相关研究显示，患者凝血功能障碍和AP严重程度存在一定关联［1］。本研究回顾性分析2008年1月—2013年6月本院240例AP患者临床资料，探讨其凝血功能状改变对于AP患者病情及预后判断的意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2013年6月本院住院治疗的AP患者240例，其中男115例，女125例，年龄22～76岁，平均(44.25±3.17)岁。根据中国急性胰腺炎诊治和分级标准［2］将患者分为:MAP组169例，其中男85例，女84例;年龄22～73岁，平均(43.26±4.24)岁;SAP 组 71 例，其中男36例，女35例;年龄25～76岁，平均(44.37±3.19)岁。另选取同期本院健康体检者180例为对照组，其中男93例，女87例，年龄21～74岁，平均(43.38±3.19)岁。3组受试者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 检测指标

患者入院第1天记录体温、血压、心率、呼吸频率;行动脉血气分析、血清电解质、血常规检查，并记录APACHEⅡ评分。入院第2天清晨空腹抽取静脉血2 mL，对照组同样抽取空腹静脉血，测定3组的部分凝血活酶活化时间(APTT)、凝血酶原时间国际标准化指数(INR)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-dimer)、抗凝血酶?Ⅲ(AT?Ⅲ)活性、血小板计数(PLT)。其中APTT、INR、PT及TT测定采用凝固法;FIB测定采用凝血酶比浊法;D-dimer测定采用免疫乳胶比浊法;AT?Ⅲ活性测定采用发色底物法。

2 结果

2.1 3组血浆凝血功能比较

SAP 组的 APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer均显著高于MAP组及对照组(P＜0.05)，AT?Ⅲ活性及PLT均显著低于MAP组及对照组(P＜0.05)，MAP组与对照组之间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 3组血浆凝血及纤溶指标比较()

表1 3组血浆凝血及纤溶指标比较()

与 MAP组比较，＊＊P ＜0.01;与对照组比较，##P ＜0.01。

指标 SAP组(n=71) MAP组(n=169) 对照组(n=180)APTT/s 48.32 ±3.15＊＊## 35.17 ± 5.79 34.58 ± 4.37 INR 1.78 ±1.13＊＊## 0.87 ± 0.32 0.81 ± 0.35 PT/s 18.24 ±4.17＊＊## 12.58 ± 3.46 12.41 ± 3.16 TT/s 22.16 ±4.17＊＊## 19.38 ± 3.24 19.58 ± 3.36 FIB/(g/L) 5.16 ±1.45＊＊## 3.75 ± 1.43 3.66 ± 0.94 D-dimer/(mg/L) 2.74 ±0.82＊＊## 0.79 ± 0.21 0.82 ± 0.34 AT?Ⅲ活性/% 68.24 ±10.38＊＊## 77.61 ±11.03 79.24 ±10.36 PLT/(×109/L) 140.26 ±34.67＊＊##215.17 ±50.38 220.67 ±34.21

2.2 血浆凝血功能与APACHEⅡ评分的关系

急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)，SAP组为(13.56 ±3.41)分，MAP组为(4.17 ±1.08)分，2组差异比较具有统计学意义(P＜0.01)。单独选取 SAP组患者血浆凝血功能指标，经 Pearson相关性分析，其中 PT、APPT、D-dimer与APACHEⅡ评分呈正相关，相关系数分别为 0.324、0.358、0.346(P ＜ 0.05);AT?Ⅲ活性、PLT与APACHEⅡ评分呈负相关，相关系数分别为―0.416、0.457(P ＜0.05)。

3 讨论

急性胰腺炎(AP)的发病机制目前尚未明确，其中“胰腺微循环障碍学说”和“多种细胞因子和炎症介质级联反应学说”占据主导地位。胰腺组织中的单核巨噬细胞被激活，导致血小板和粒细胞被激活，从而激活炎症反应;而胰酶的释放、活化会导致弹力蛋白酶、磷脂酶A2(PLA2)、血管活性物质、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)等物质向全身释放炎症介质，导致AP反应失控，发展成为 SAP［3－4］。研究证实，SAP 患者血管通透性增加，形成胰腺腺泡之间血管的栓塞，并通过组织因子途径启动外源性凝血途径;同时血小板聚集会启动内源性凝血途径，2种凝血途径的过度激活，最终导致纤维溶解亢进［5］。Maeda等［6］认为，AP患者的病理生理机制，除低血容量休克、毛细血管渗漏、缺血微循环紊乱、再灌注损伤、补体系统激活等以外，凝血系统功能紊乱也是重要机制之一，而APACHE评分系统是诊断疾病严重程度的指标之一，其评分越高，提示病情越重，预后越差，鉴于APACHEⅡ评分在判断AP患者的病情及预后方面的作用已经得到广泛认可［7］，探索其他的病情判定指标对于指导AP的临床诊治可能具有重要意义。

PT和APTT分别是反映外源性与内源性凝血功能的敏感指标，PT和APTT缩短，提示患者血液处于高凝状态;反之则提示凝血机制障碍［8］。FIB是一种急性期反应蛋白，血浆中含量最高的凝血因子，在急性炎症时其血浆浓度会增加2～3倍［9］。D-dimer作为高联纤维蛋白的特异性降解产物，若含量增加说明患者体内存在血栓形成和继发性纤溶亢进。PLT含量下降可能与内皮损伤导致PLT过度聚集，以及血液循环中各种毒素、炎性细胞因子等通过免疫介导的PLT破坏增多等因素有关。田玉玲等［10］研究发现，SAP患者的PT、APPT较MAP患者显著延长，且FIB、D-dimer与患者病情呈正相关，PLT则与病情呈负相关。郑盛等［11］分析了313例AP患者的凝血功能相关指标，发现 PT、APTT、D-dimer与 APACHEⅢ评分之间呈正相关，PLT、AT?Ⅲ与APACHEⅢ评分之间呈负相关，且PT、D-dimer是全身炎症反应综合征(SIRS)的发生及病情预后的独立影响因子。国外不少相关报道也认为，AP患者尤其是SAP患者的凝血功能与病情严重程度有密切相关性［12－14］。

本研究分别观察了169例MAP患者、71例SAP患者及180例健康人的凝血功能，发现SAP组的 APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer显著高于MAP组及对照组，AT?Ⅲ活性及PLT显著低于MAP组及对照组;SAP组的 PT、APPT、D-dimer与APACHEⅡ评分呈正相关，AT?Ⅲ活性、PLT与APACHEⅡ评分呈负相关，结果与相关研究报道相似［10-13］，提示在SAP病情进展过程中，患者的微血管功能及凝血机制遭到破坏，凝血因子被消耗，血液从高凝状态转为低凝状态，最终导致凝血功能异常［15-18］。

综上所述，AP患者的疾病进程中，观察APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer等凝血功能指标变化，可以用来了解患者的微循环障碍状况，为判定病情轻重程度，改善预后提供依据。

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