经直肠超声弹性成像技术在前列腺良恶性病变诊断中的价值

李昌强

(四川省安岳县人民医院超声科，四川安岳，642350)

前列腺疾病是老年人的常见病和多发病之一，随着老龄化人口比例的增加，前列腺恶性病变的发病率逐年增高，已成为了老年人健康的巨大威胁，所以提高前列腺恶性病变的早期诊断准确率是改善患者预后、降低其病死率的关键［1］。研究［2］表明血清前列腺特异抗原(PSA)筛查、经直肠超声、MRI、CT和前列腺穿刺活检等方法提高了前列腺良恶性病变的早期诊断，但仍有10% ～15%早期前列腺癌被漏诊，主要原因是缺乏对其组织生物力学特征的了解。实时超声弹性成像是研究组织生物力学的新技术，检测时对病变部位施加外部压力，导致组织变形和扭曲，可使组织的应变率分布情况通过超声显像显示。2011年10月—2013年10月，作者将经直肠超声结合弹性成像技术应用于前列腺良恶性病变的诊断，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月－2013年10月在本院诊治的患者60例，年龄43～77岁，平均(64.13±7.07)岁。血清前列腺特异抗原(PSA)0.5～360 ng/mL，平均(37.57 ±6.01)ng/mL。入组标准:①符合2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中前列腺穿刺活检指征［3］，并有穿刺病理结果;②直肠指诊检查触及异常结节;③同意进入本研究。排除标准:①前列腺单纯的囊性病变;② 近期做过内分泌治疗者;③ 有急性前列腺炎或尿路感染发作者;④既往有前列腺电切手术史。

1.2 仪器与方法

采用日立HV900彩色超声诊断仪，指端式变频探头，频率7.5 ～9.0 MHz。扫描方法:患者取左侧卧位，平静呼吸。先行前列腺经直肠常规灰阶超声检查，横向、纵向扫查整个前列腺。发现结节后测量其大小，观察其形态、边界、内部回声、有无钙化等指标，并计算前列腺体积;然后切换到弹性模式，行前列腺超声弹性成像检查，即手持探头作微小动作轻压前列腺，使压力指示条的数字显示为2～4，动作频率1～2次/s，并使观察区域覆盖整个结节，重复对探头持续轻压，直至获得稳定、可重复的动态弹性图，进行观察。如果二维超声没有发现结节，则常规超声检查后切换弹性模式。

1.3 弹性分级标准［4］

弹性图中以彩色编码代表不同组织的弹性，以前列腺病变区颜色的分布及所占比例，将超声实时弹性图分为5级，其中结节硬度分为4级。Ⅰ级:整个结节内呈均匀的绿色;Ⅱ级:结节内蓝绿相间，以绿色为主(绿色面积＞50%);Ⅲ级:结节内蓝绿相间，以蓝色为主(蓝色面积＞50%);Ⅳ级:结节几乎被蓝色所覆盖，或弹性图中蓝色区域明显大于常规超声中病灶的面积。将前列腺常规经直肠超声未发现结节，而弹性图中多个切面均发现前列腺中存在位置相对固定的蓝色区域作为前列腺弹性评分的V级。Ⅰ、Ⅱ级为良性前列腺病变可能性大;Ⅲ～Ⅴ级为恶性前列腺病变可能性大。患者图像均由2名主治或以上超声专业医生进行独立分析，对评分不一致的结节经讨论取得统一意见。

2 结果

2.1 前列腺病变超声弹性分级结果

60例患者超声弹性分级显示Ⅰ级16例(26.67%)，Ⅱ级11例(18.33%)，Ⅲ级9例(15.00%)，Ⅳ级 10 例(16.67%)和Ⅴ级 14 例(23.33%)。

2.2 穿刺病理结果

良性病变28例，包括前列腺增生26例、结核1例和炎性肉芽肿1例;恶性病变32例，包括前列腺癌30例、淋巴瘤1例和内皮窦瘤。

2.3 超声检查结果与病理结果对照

以病理诊断结果为金标准，弹性成像诊断正确51例，诊断正确率85.00%。弹性成像敏感性92.87%、特异性78.13%，见表1。

表1 超声检查结果与病理结果比较

3 讨论

前列腺良性病变多为前列腺增生，炎性肉芽肿、梗死灶及结核结节等少见;恶性病变多为前列腺癌，而淋巴瘤、内胚窦瘤等少见。前列腺癌在欧美国家是最常见的恶性肿瘤之一。在中国，随着社会老龄化的加剧，其发病率也越来越高，在全身系统恶性肿瘤中的发病率由第9位提升到第5位［5］。传统上对前列腺结节的诊断多采用PSA筛查、经直肠超声、MRI、CT和前列腺穿刺活检等方法，但各有优缺点。组织硬度是临床判断肿瘤性质的一个重要参考指标，如近年来发展起来的超声弹性成像技术，根据其程度来反映病变硬度的一项新技术，弥补了常规超声的不足［6］。超声弹性成像的基本工作原理是通过探头给被检测组织以一个连续、稳定并与被测组织呈纵向垂直关系的外力，在该外力的压迫下，受压组织发生形变，将变形前后的射频信号分析转化，以彩色进行编码，从而得到组织内部的应变分布［7］。超声弹性成像是一种新的超声成像方法，最早应用于乳腺及甲状腺疾病的诊断，目前在前列腺疾病中的诊断也有少量报道。本研究中采用超声弹性成像技术诊断前列腺良恶性病变，以病理诊断结果为金标准，弹性成像诊断正确51例，诊断正确率85.00%，敏感性 92.87%，特异性 78.13%。正常前列腺超声弹性图像横切面显示前列腺整体为绿色，包膜及尿道壁显示为红色，尿道周边可见线状红色汇合，前部前纤维肌肉间质区域呈局限性蓝色;纵切面表现为尿道通过处条状红色，两侧腺体呈绿色。所以，前列腺周边的红色包膜又称为“软边缘伪像”，判断恶性病变是否侵犯包膜非常敏感［8］。良性增生结节与正常前列腺组织硬度相似，但与癌结节不同，主要原因是二者病理基础不同。癌结节内微血管密度增加，细胞密度大于正常组织，同时癌组织的促纤维形成性间质反应及癌组织对周围组织的浸润、黏连，促使恶性病变硬度增大，高于正常前列腺组织［9］。

本研究发现，应用超声弹性成像技术鉴别前列腺良恶性病变具有较高的正确诊断率、敏感性和特异性，但也存在一定的误诊，主要原因可能为:①伪像。弹性成像过程中会出现力学方面的伪像和信号处理方面的伪像，如信号处理过程中可引起“斑马”伪像，射频数据幅度突然变化引起的“突出”伪像等;② 前列腺病变中的钙化灶可使前列腺病变区质地变硬，导致弹性分级提高，造成误诊;③前列腺体积过大时，弹性压力在前列腺组织传导中逐渐衰减，使前列腺前部产生的形变较小，造成弹性分级提高而误诊［10］;④恶性病变因肿瘤组织生长过快导致其内出血坏死，则使肿瘤组织整体硬度变低，造成假阴性。为进一步提高超声弹性成像技术对前列腺良恶性病变正确诊断率，需注意以下事项:①检查时ROI的选取应覆盖整个病灶及其周围组织，可以有效降低无对照性出现的误诊和漏诊;②结合常规超声检查，综合分析钙化灶，避开液化区;③ 对于边界不清的结节，要避免因组织浸润所致硬度的改变。

［1］郝建伟，金蓉.经直肠实时组织弹性成像诊断前列腺良恶性病变的应用进展［J］.医学综述，2013，19(16):2981.

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［5］上海市肿瘤研究所流行病学研究室.2006年上海市市区恶性肿瘤发病率［J］.肿瘤，2009，29(9):918.

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［10］Pelzer A，Heinzelbecker J.Limitations of real－time elastpgraphy in the detection of prostate important facts for future studies［J］.Journal of urology，2010，183(4):780.