中西医结合循证护理在下腔静脉滤器植入术后的应用效果

沈 以，王 臻

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏常州，213164)

深静脉血栓形成(DVT)，属于中医“股肿”的范畴，是常见且具有潜在致命的疾病，多发于下肢。DVT可导致静脉血栓栓塞症(VTE)，包括急性期并发症、肺动脉栓塞(PE)和远期后遗症静脉血栓后综合征(PTS)。下腔静脉滤器植入术是防治下肢深静脉血栓的一种有效治疗方法。下腔静脉滤器研究的增加和患者数量的增多，对相关术后护理提出了更高的要求，需要运用更为科学合理的方案以提高护理水平和患者满意度。本研究将循证护理方法与中西医护理相互结合，应用于下肢静脉滤器植入术后患者的护理，观察护理的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月—2013年4月在本院收治行下腔静脉滤器植入术的患者72例，合并肺栓塞38例。男39例，女33例，年龄30～72岁，平均46岁。将患者随机分为循证组和对照组，各36例。2组在患者年龄、性别、病程等一般情况方面无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

2组治疗方法相同，护理上循证组采用中西医结合循证护理，从数据库及护理杂志检索的研究中筛选出证据等级较高的护理方案结合中医辨证施护制定具体护理方案，对照组采用常规护理模式，如一般护理、心理护理、药物护理、健康教育等。

1.3 统计学处理

观察并比较护理干预后2组患者VAS疼痛量表评分、下肢周径测量结果、疾病知识掌握率、平均住院天数和护理满意度结果，采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较用t检验统计结果，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 循证护理模式

2.1 循证护理问题

气血脉络损伤多因创伤、手术、妊娠、分娩、肿瘤以及长期久坐、久卧等原因，气伤则血行不畅，气随血亏，气血运行不畅，淤血阻滞于脉中，营血回流受阻，水湿泛溢，聚而为邪，停聚于脉络之中，发为股肿。患者对本病了解较少，缺乏防治知识，患病后下肢肿胀疼痛明显，饮食睡眠受到影响，心理容易产生焦虑、抑郁，生活质量下降。本院根据患者个体情况，综合患者实际病情、精神状态、知识知晓程度、治疗意愿等相关资料，提出护理中需要解决或更新的问题。对提出的问题进行系统的文献查询，包括计算机查询医学数据库，手工查阅护理文献杂志，寻找研究领域证据，特别是最先进的护理成果，系统评价文献资料，召集专家及护师讨论非RCT文献，综合考察文献的有效性、可靠性、实用性，结合患者的实际情况及患者的意愿，确定护理措施。

2.2 下腔静脉血栓形成的原因

2.2.1 静脉血流动力学改变:下肢静脉回流动力依赖正常的静脉瓣、足量骨骼肌收缩和胸腔内负压吸引作用。患者因疼痛，肢体外固定，术后制动等因素增加了患者静卧床时间，下肢活动减少，肌肉松弛，肌肉泵的挤压作用减弱，呼吸减缓变浅，胸腔负压作用减弱，导致静脉内血流缓慢。缓慢的血流可使静脉瓣尖的深部缺氧，引发内膜损害，激惹白细胞移行黏附。滞留的血液有利于活化凝血因子的积聚，加速血栓抑制因子的消耗，促发凝血［1］。正常人体长期卧床可造成全身血流迟缓，红细胞集聚力增强，血液黏稠度增加，其中50%以上在5 d内发生［2］。此外术后患者多伴有局部软组织肿胀，增加了静脉血液回流的阻力。外部肢体固定，如夹板石膏可增加以静脉为主的血管压迫，长期的体味固定也同样增加风险［3］。其中屈曲位的固定风险更大［4］。在诸多因素的共同作用下，下肢静脉血流淤滞，血流剪切速率低，流动状态迟缓，血液黏滞度增高，增加了血栓形成的风险。

2.2.2 血液高凝状态:手术应激可使血小板增加、粘附性增强。缓慢的血流会减弱对活化凝血因子的稀释和清除作用，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，促使局部血栓形成。

2.2.3 血管壁损伤:在手术过程中不可避免对血管造成刺激和损伤，这种物理损伤除了可以在局部启动凝血机制，还可以诱导远端致凝，在组织因子前凝血质活性活动、胞质相关性表达中，IL－L和TNF参与促前凝血质活动和溶纤表达，置内膜于促凝状态，这一系列的促凝表达会致使全身的凝血风险增加［5－6］。

2.2.4 其他因素:由于解剖位置的特点，右髂总动脉横跨压迫左髂总动脉影响了血液回流，左侧发生血栓的可能远高于右侧，发生率为27% ～55.6%［7］.

2.3 下腔静脉滤器植入术对深静脉血栓后综合征的影响

根据对1966—1997年的相关文献回顾分析，下腔静脉滤器植入术会导致深静脉血栓后综合征的发生率升高，其中主要包括了一级和二级预防使用下腔静脉滤器导致的肿胀疼痛、皮肤改变以及溃疡。有证据表明下腔静脉滤器的使用并非没有副作用，这提示临床医护必须主动关注并积极处理。

2.4 循证护理措施

2.4.1 辨证施护:辨证施护包括通过中医四诊，搜集患者的症状和体征，将患者进行分型。髂股静脉病变时，整个下肢肿胀疼痛，皮肤苍白或紫络，扪之烘热，腿胯部疼痛固定不移，全身发热。舌暗或有淤斑，脉数;小腿深静脉病变时，腓肠肌胀痛，触痛，胫踝肿胀，行走困难，全身可有低热，苔白或腻，脉数，属于气滞血瘀型。患肢肿胀久不消退，按之不硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发凉，颜色苍白，青筋显露，倦怠乏力;舌淡而有齿痕、淤斑，苔薄白，脉沉而涩，属于气虚血瘀型。根据患者分型特点进行护理。

2.4.2 术前护理:详细了解患者的病史，是否有吸烟、糖尿病、肥胖、高龄女性、下肢静脉曲张、心功能不全、静脉血栓史和严重外伤史，了解患者凝血指标排查高危对象，并做好疾病宣教工作，消除患者疑虑，增加依从性。

2.4.3 术后中西医结合护理:① 早期活动促进静脉回流，术后早期股四头肌等收缩锻炼，在允许的情况下及早主动活动踝关节。进行踝关节的屈伸及环转运动。对不能进行主动活动的患者，在治疗允许的情况下应定时行推拿治疗。对双侧下肢采用拿、推、点等推拿手法.自足背经踝、小腿、膝、大腿、腹股沟由远及近推拿，推拿重点在小腿及大腿后侧肌群，刺激相应的腧穴如承付、委中、伏兔、昆仑等，力量由轻到重，患者稍感酸胀即可。气滞血瘀型加按四关穴;气虚血瘀型加按气海关元穴。每穴1 min，30 min/次，1次/d，7 d为1个疗程;② 体位护理，避免膝下垫枕，防止腘静脉受压，诱发深静脉血栓形成。引流管定时挤压，保持畅通。有条件患者还可进行间歇充气压力泵的应用，分别对踝部、小腿和大腿产生45 mmHg、30 mmHg和20 mmHg的压力，使下肢血流速度增加，防止下肢深睁脉血栓形成;③ 溶栓、抗凝的护理是治疗深静脉血栓重要手段，溶栓采用尿激酶静脉注射，抗凝先采用低分子肝素腹部皮下注射。后改用华法林口服抗凝治疗。溶栓治疗的护理应着重注意，溶栓治疗应及时、准确，患肢足背静脉注入尿激酶，每日500000 U，30 min内注完.持续5～7 d。为了使溶栓剂更多进入深静脉，在踝关节上5 cm处间歇扎止血带，以阻断药物从浅静脉回流，一般患者感患肢肿胀时松开。溶栓期间应密切观察全身皮肤、黏膜有无出血点，穿刺点部位有无出血。另外，溶栓期间还须观察患者血压情况，有无头痛、呕吐、意识障碍大小便等情况，排除脑出血、消化道出血的发生。溶栓抗凝治疗期间应定期检查凝血指标，根据结果调整抗凝药物剂量［8］。

2.4.4 床头交接班制度:每班护士均要检查患肢体位是否保持外展中立位并予抬高，下肢是否有水肿、发绀、足背动脉减弱、皮温升高等循环障碍现象。若发现患肢肿胀，足趾皮肤颜色发绀、自觉呼吸困难、胸闷、口唇发绀，均应立即通知医生处理。嘱患者忌作患肢热敷止痛。

2.4.5 心理护理:术后患者因疼痛和担心预后不愿意活动肢体，护士应向患者详细讲解下肢深静脉血栓的相关知识，促使患者主动配合治疗护理。护理人员要主动与患者交谈，态度诚恳，与患者建立起良好的医患关系，帮助排解治疗过程中的疑惑，提高患者满意度。

3 结果

3.1 2组VAS疼痛量表评分变化情况统计

2组患者VAS疼痛量表评分比较，循证组评分变化显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组VAS疼痛量表评分变化情况统计()

表1 2组VAS疼痛量表评分变化情况统计()

与对照组比较，*P ＜0.05;与入院时比较，#P ＜0.05。

VAS循证组(n=36) 7.6 ±2.7 1.8 ±1.9*#对照组(n=36) 7.2 ±2.5 3.9 ±2.1组别 入院时VAS 出院时#

3.2 2组下肢周径测量变化情况统计

2组患者下肢周径测量比较，循证组变化显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 2组下肢周径测量变化情况()

表2 2组下肢周径测量变化情况()

与对照组比较，*P ＜0.05;与入院时比较，#P ＜0.05。

/cm循证组(n=36) 7.2 ±2.3 1.8 ±2.0*#对照组(n=36) 7.4 ±1.8 3.9 ±2.6组别 入院时周径/cm 出院时周径#

3.3 2组疾病知识掌握率、平均住院天数及满意度情况

2组患者疾病知识掌握率、平均住院天数及满意度情况比较，循证组患者均显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 2组疾病知识掌握率、平均住院时间及满意度情况

4 讨论

下肢深静脉血栓滤器置入术后患者，以下肢疼痛肿胀肢体活动障碍为主要表现，通常伴有其他基础疾病、创伤及手术史，承受着多重疾病的痛苦，对临床护理工作有着较强的个体化要求，患者对血栓疾病认识的缺乏和滤器介入治疗手段的陌生常是情绪不稳及依从性下降的重要因素，这些都对临床护理提出了更高的要求。Sachett等［9］认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎、明确、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域作出符合患者需求的护理决策的过程。而中医护理作为中国的传统护理，与中医思想一脉相承，其整体观，辨证施护等理念与循证医学有着诸多内在联系，都强调寻求证据，重视人文因素［10］。本研究在寻找最佳护理方案的同时，针对不同患者的基础疾病、心理状态、临床表现、个体要求的不同特点，运用循证护理的方法获取更可信更安全有效护理研究成果，结合中医传统护理的特色，在下腔静脉滤器置入术后护理中的运用初有成效，显著改善了患者的生活质量，缩短了平均住院日，提高了护理满意度，循证护理与中医传统护理的结合是护理可以探索的一个方向，为更多患者提供更加可靠满意的护理服务。

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