综合护理干预对老年2型糖尿病患者合并急性脑梗死患者的临床研究

谢 倩，颜秀娟，孙 艳，刘晓星，刘 香

(河北省唐山市乐亭县医院，河北唐山，063699)

2型糖尿病位居威胁人类健康的3大疾病之首，其并发症危害重大，尤其是脑血管病变急性脑梗死，发病急、病情进展快、病死率和致残率较高。而随着全球步入老龄化社会以及饮食结构与生活方式的巨大变化，2型糖尿病合并急性脑血管意外的发病率逐年升高［1］，其发病机制十分复杂，目前临床2/3脑梗死患者仍残留一定的肢体活动障碍，对患者的生活质量造成了严重影响，同时也给家庭和社会带来了沉重负担［2－3］，因此有效的护理干预和肢体功能康复锻炼对于度过危险期的2型糖尿病合并脑梗死患者的预后具有重要的临床意义［4］。本研究对2型糖尿病合并脑梗死患者实施综合护理干预和系统的肢体功能康复训练，旨在探讨该护理模式对老年患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月—2013年11月本院收治的老年2型糖尿病合并脑梗死患者患者84例。糖尿病入选标准为符合2010年美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病诊断标准［4］:① 糖化血红蛋白(A1c)≥6.5%;②空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，空腹定义为至少8 h内无热量摄入;③口服糖耐量试验时2 h血糖≥11.1 mmol/L;④ 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准①～③条。急性脑梗死均经颅脑CT和/或MRI确诊为急性脑梗死，符合第4届中国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准［5］，发病至治疗≤72 h，均有不同程度的肢体活动障碍，均无意识障碍及精神疾病史，能配合肢体功能康复训练。84例患者中，男48例，女36例，年龄60～78岁，平均(67.22±6.32)岁，9例(10.71%)接受过大专及以上教育、18例(21.43%)接受过高中或中专教育、57例(68.86%)接受过初中和小学教育。将84例2型糖尿病合并脑梗死患者随机分为观察组与对照组各42例，2组患者均采用常规护理模式，观察组在此基础上实施综合护理干预措施。

1.2 常规护理方法

1.2.1 病情观察:了解患者的生命体征、瞳孔、意识及出入量等的变化，并注意患者的疾病以及意识等情况。对于意识障碍者，要密切观察其生命体征及瞳孔变化，以防脑压升高致脑病形成，同时保持呼吸道通畅，及时吸痰;有癫痛发作者，立即静注安定终止发作，垫好牙垫防止舌咬伤;若发现患者出现体温升高、呼吸和脉搏加快等现象，则考虑患者是否出现感染加重或出现继发性感染等:若患者出现血氧饱和度持续下降并且呼吸困难的现象，应考虑患者是否出现痰液淤阻现象，对患者进行相应处理，防止患者出现相应的并发症。

1.2.2 血压监测:脑梗死患者可出现血压一过性增高或降低，急性颅内压增高时常引起血压升高，而血压过低会引起脑供血不足，对脑梗死患者来说有可能会加重脑部病变。急性期收缩压小于180 mmHg或舒张压小于110 mmHg，不需降压处理。在急性期后，脑梗死并发糖尿病患者的血压控制较未合并糖尿病患者要更严格，理想血压水平为130/80 mmHg。

1.2.3 血糖监测与胰岛素治疗:对患者的血糖值进行严格的控制，加强对患者的血糖监测，并且对患者的胰岛素使用量进行及时调整。对患者进行定时的血糖监测，尽可能将患者的血糖值控制在接近正常的水平，从而有利于患者局部病变的恢复。根据患者的血糖变化情况，对患者的胰岛素使用量以及降糖药的使用量进行相应调整，从而有效改善患者的疾病情况。

1.2.4 饮食护理:实施饮食护理，对患者的饮食进行相应的控制。老年2型糖尿病合并急性脑梗死患者应少吃或不吃含胆固醇含量较高的食物，且应使用不饱和脂肪酸含量较高的植物油，从而降低胆固醇。同时，由于大部分脑梗死患者长期卧床，较容易造成便秘或者排便困难，故患者应多食用高纤维素食物，从而使得血糖值缓慢上升，并且软化大便。此外，应保证患者营养均衡。

1.2.5 生活护理:加强对患者进行基础护理的同时，尽可能预防患者出现相关并发症。① 体位:急性期患者病情不稳定，常有骤然变化和意外发生，应绝对安静卧床，避免躁动和情绪激动;病情稳定后，要经常变换体位，并保持功能位。合适的体位可以预防畸形、挛缩、足下垂、肌肉劳损、压疮以及因坠积性充血发生的支气管肺炎等并发症［6］;② 大小便的护理:由于患者长期卧床，肠蠕动缓慢，容易引起便秘，应保持大便通畅，必要时服用缓泻剂如开塞露等，避免因用力排便导致血压骤升而加重病情;如遇尿潴留应及时予以解除，给予诱导排尿，必要时予以导尿术;③ 皮肤护理:多数脑梗死合并糖尿病患者长期卧床，由于瘫痪肢体活动受限，骨或关节隆起部位容易受压，使局部皮肤血液循环障碍，极易发生褥疮，而由于血糖高，褥疮很难愈合，故应加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，每日按摩周身皮肤，改善全身营养状况，及时清洗创面，配合红外线治疗，改善血液循环，消除肿胀，促进炎症消散，同时2～3 h翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽，并保持肢体的功能位及床单位清洁整齐;④康复护理:及早帮助患者开始功能锻炼，鼓励患者进行关节活动、肌力训练、体位转移、日常生活活动训练等，在锻炼时注意调整患者瘫痪侧肢体的正确姿势。

1.2.6 用药护理:观察扩血管、抗凝、溶栓剂等药物的不良反应。①观察神志、瞳孔、肢体肌力、生命体征，监测神经功能变化和出血征象，控制血压低于180/105 mmHg。24 h后每天行神经系统检查，如出现头痛、恶心、呕吐，立即停止用药;②用药后24 h复查CT;③ 观察凝血功能变化，有出血不良反应时及时汇报。④使用甘露醇时，需快速输入，以降低颅内压和减轻脑水肿，并记录24 h出入量。必要时给予氧气吸入，以保护脑细胞功能;⑤向患者交代糖尿病药物的具体使用方法，尤其是药物的使用时间，有些药物饭前15 min使用，有些则在第1口饭时服用。

1.3 综合护理干预方法

1.3.1 急性期护理干预:急性期老年2型糖尿病合并脑梗死患者常存在不良心理，紧张焦虑和抑郁是最常见的不良情绪。入院后嘱其安静平卧，以温柔的语言向患者介绍治疗方法、医生的水平和预后情况，对其病情表示理解并给予鼓励，以消除环境给2型糖尿病合并脑梗死患者造成的恐惧心理，采用握手、抚摸等肢体语言安慰患者，缓解其紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，增加患者对护理人员的信赖感［7］。对患者实施操作前，耐心讲解该项操作的目的、必要性和重要性，动作轻柔，尊重患者、保护患者隐私，避免过度暴露隐私部位，结束后对其良好的配合进行表扬和鼓励，以增加患者对各项治疗的依从性［8］。

1.3.2 康复期护理干预:首先告知患者和家属目前已经度过危险期，病情稳定，疗效显著，然后根据患者受教育程度、人格特征等向其详细、耐心讲解2型糖尿病合并脑梗死的病因、发病诱因、治疗手段及预后等，重点强调不良心理情绪对预后的影响以及有效的肢体功能康复训练对预后的重要性，30 min/次，缓解或消除患者的焦虑、抑郁等不良心理，增强患者的依从性。在功能训练中不要过度勉强、不要心急，应遵循“循序渐进”的训练原则，当患者配合完成训练后应给予表扬和鼓励，以增加依从性;鼓励亲人陪伴在患者身边并给予安慰和鼓励［9］。

1.3.3 恢复期护理干预:①伴有语言障碍的AC患者更易产生焦虑、抑郁等不良心理情绪，因此护理人员需详细耐心向其讲解2型糖尿病合并脑梗死后语言障碍的原因，强调语言能力的恢复是一个较为漫长的过程，只要积极主动地坚持训练一定能尽早恢复语言能力;②伴有肢体功能障碍2型糖尿病合并脑梗死患者在训练中较易发生摔跤、跌倒等意外，此时期宜选用力气比较大的男性护理人员，避免患者因跌倒等加重病情，护理人员应帮助患者进行适当的肢体功能康复训练，并耐心向其说明康复训练的意义，以增强患者对训练的信心和依从性［2］。

1.4 观察指标与评估标准

对2组患者的疾病改善情况进行效果对比。根据中国第4届脑血管会议［5］制定的神经功能缺损程度评分标准，将临床疗效分为6级:①NFDS减少91%～100%，病残程度为0级者为基本痊愈;② NFDS减少46% ～90%，病残程度1～3级者为显著进步;③NFDS减少18% ～45%者为进步;④NFDS增加或减少＜17%者为无变化;⑤NFDS增加＞18%者为恶化;⑥ 死亡［10］。以(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%计算疗效的总体有效率。采用NIHSS神经功能检查量表，分3个维度15个项目评价2型糖尿病合并脑梗死患者治疗前、后经功能缺损状况，得分越高提示经功能缺损越严重［11］。采用ADL量表从10个方面评价2型糖尿病合并脑梗死患者治疗前、后的常生活活动能力，总分100分，得分越高提示日常生活活动能力越好。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较

观察组患者治疗后的总体有效率为95.23%，显著高于对照组的76.19%，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 2组患者NIHSS和ADL评分比较

护理干预前2组患者的NIHSS、ADL评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，干预后观察组NIHSS评分较对照组显著降低，而ADL评分则较对照组显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 2组患者临床疗效比较［n(%)］

表2 2组患者治疗前、后NIHSS和ADL评分比较() 分

表2 2组患者治疗前、后NIHSS和ADL评分比较() 分

与护理干预前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05。

NIHSS ADL组别干预前 干预后观察组(n=42) 13.02 ±5.83 5.63 ±3.82*# 15.81 ±8.24 50.62 ±15.37*#对照组(n=42) 12.97 ±5.94 8.61 ±4.75* 15.53 ±8.13 33.85 ±12.16干预前 干预后*

3 讨论

2型糖尿病合并脑梗死是在2型糖尿病的基础上发生的脑动脉分支在动脉粥样硬化因闭塞或血栓形成而引起病变血管供血的脑组织缺氧、缺血，占脑血管病变的75%。脑梗死发病较急、病情重且进展较快，如治疗、护理不及时、有效，可影响其预后，甚至会增加病死率。由于脑梗死患者早期康复训练和护理干预不及时，可导致多数患者遗留不同程度的肢体功能障碍，会严重影响患者的生活质量，因此早期康复训练和护理干预已受到临床的广泛关注，有研究结果显示早期积极有效的护理干预和肢体功能康复训练可明显改善2型糖尿病合并脑梗死患者的预后、降低2型糖尿病合并脑梗死患者的病残率、提高其生活质量［8－9］。

执行医嘱、配合临床医生治疗是传统常规护理模式中护理人员的主要工作，该护理模式缺乏对2型糖尿病合并脑梗死患者的心理护理、健康知识宣教及帮助2型糖尿病合并脑梗死患者进行肢体功能康复训练等干预措施，多是待患者或家属就2型糖尿病合并脑梗死提出相关问题时才给予适当指导，导致护理工作缺乏预见性与系统性。随着中国医疗模式由以往的“生物医学模式”转向“生物－心理－社会医学模式”，护理模式亦由传统的“以疾病为中心”随之转变为“以人为本”、“病人为中心”的整体护理模式。在2型糖尿病合并脑梗死的整体护理模式中，护理人员从患者的个性差异、心理健康、积极性调动、肢体功能康复训练等多方面进行全方位的护理，增强了患者对治疗和护理依从性，使患者更积极地配合医护人员的工作，同时通过健康宣教可提高患者对脑梗死的认知度，使患者能以积极、乐观的态度正确对待2型糖尿病合并脑梗死。有研究认为对2型糖尿病合并脑梗死患者实施有效的系统护理干预可明显改善预后。本研究中对观察组老年2型糖尿病合并脑梗死患者实施系统有效的综合护理干预后，结果表明有效的系统护理有助于脑梗死患者的康复。综上所述，对老年2型糖尿病合并脑梗死患者实施心理护理、健康宣教、系统肢体功能康复训练等系统有效的护理干预措施，可显著改善2型糖尿病合并脑梗死患者的预后、提高其生活质量，因此该护理模式值得临床推广应用。

［1］Zhou Yi，Li Jianming，Liu Yan.Investigation on awareness for risk factors of stroke in primary farmers［J］.Progress in Modern Biomedicine，2009，9(19):3722.

［2］McCormack J，Reay H.Acute stroke research:challenges and opportunities for nurses［J］.Nurs Stand，2013，27(32):39.

［3］Aadal L，Angel S，Dreyer P，et al.Nursing Roles and Functions in the Inpatient Neurore habilitation of Stroke Patients:A Literature Review［J］.J Neurosci Nurs，2013，45(3):158.

［4］谢锦桃，刘军，周盛鹏，等.美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南解读［J］.中国全科医学，2009，12(14):1255.

［5］中华神经学会.脑血管疾病分类诊断临床疗效评定标准［J］.中华神经科杂志，1996，29(4):376.

［6］洪荣梅，陈冬梅，何永连.循证护理在急性脑梗死患者肢体早期康复的应用［J］.护理实践与研究，2010，7(5):33.

［7］Godwin K M，Ostwald S ，Cron S G，et al.Long － Term Health－Related Quality of Life of Stroke Survivors and Their Spousal Caregivers［J］.Neurosci Nurs，2013，45(2):108.

［8］胡静.脑梗死偏瘫患者的肢体功能康复护理［J］.国际护理学杂志，2007，26(5):514.

［9］石超学，金屹玮.护理干预对脑梗死患者心理社会适应状况的效果评价［J］.国际护理学杂志，2011，27(15):54.

［10］中华医学会神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381.

［11］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中国实用内科杂志，1997，17(5):313.