小剂量激素联合血液透析治疗尿毒症的临床疗效分析

蔡建伟　吴玉茗

[摘要] 目的 探讨小剂量激素联合血液透析治疗尿毒症的疗效及其临床应用价值研究。方法 回顾性研究本院40例尿毒症患者，随机分为两组，每组20例。对照组接受单纯的血液透析治疗，观察组在对照组的基础上联合小剂量泼尼松或甲泼尼龙治疗，比较两组患者术后疗效以及手术前后血浆中的内毒素、晚期氧化蛋白产物、甲状旁腺激素、肝酶、心肌酶、肾功能等指标的变化。结果 观察组和对照组第1年的生存率无显著差异，但是观察组第3年、第5年的生存率显著高于对照组（P<0.05）。两组患者治疗前的内毒素、晚期氧化蛋白产物、甲状旁腺激素等水平无明显差异，但观察组治疗后以上指标均得到显著改善（P<0.05）。结论 小剂量激素联合血液透析治疗尿毒症可显著改善尿毒症患者的症状，近期疗效显著，提高患者生活质量，降低不良反应，值得在临床推广应用。

[关键词] 小剂量激素；血液透析；尿毒症

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0135-03

[Abstract] Objective To explore the efficiency of small-dose hormone and hematodialysis in the treatment of uremia and its clinical application value. Methods Forty patients with uremia in our hospital were randomly divided into two groups，20 cases in each group. The control group was treated with simple hematodialysis， while the observation group was added small-dose prednisone or methylprednisolone based on the control group. The postoperative efficiency and changes of plasma endotoxin，advanced oxidation protein products， parathyroid hormone， hepatic enzyme， myocardial？enzyme and renal function before and after operation were compared in two groups. Results There was no significant difference between observation group and control group in terms of the first-year survival rate，whereas the third and fifth-year survival rates in observation group were markedly higher than in control group（P<0.05）. There were no obvious differences between two groups regarding the preoperative levels of endotoxin， advanced oxidation protein products and parathyroid hormone， but the above indexes in observation group after treatment were improved notably（P<0.05）. Conclusion Small-dose hormone combined with hematodialysis can markedly ameliorate the symptoms of patients with uremia， have significant short-term effects， improve the quality of life and decrease adverse reactions， being worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Small-dose hormone； Hemodialysis； Uremia

慢性肾病是目前较为常见的非传染性慢性病，临床治疗此类患者较为棘手，慢性肾病随着病情的加重往往可诱发尿毒症，主要表现为肾脏功能减退、电解质的失衡、代谢废物的潴留[1]，目前治疗尿毒症的主要手段是血液透析法，该方法在临床上近期效果显著，但随着透析时间的延长，患者体内的中、大分子毒素也会不断积累，导致高血压、皮肤瘙痒等各种并发症的发生，严重影响患者的生命质量[2]。如何提高血液透析的临床疗效降低并发症发生率是目前研究的热点。有研究[3]认为血液透析并发症的发生与其导致的机体微炎症状态存在密切联系，糖皮质激素可以抑制由于透析治疗导致的机体微炎症状态，联合应用小剂量激素是否可以提高透析疗效、降低并发症发生率值得研究，本研究通过对部分尿毒症患者进行小剂量激素联合血液透析治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2006年12月～2008年5月在本院肾内科接受长期血液透析治疗的尿毒症患者40例作为临床研究资料，其中原发病中高血压肾病8例，糖尿病肾病13例，肾梗阻性肾病5例，肾小球肾炎7例，高血压小动脉硬化7例，男23例，女17例，年龄（43.7±12.4）岁，病程（34.5±10.5）个月，所有患者均符合尿毒症的诊断标准[4]，按照随机对照原则分为两组，每组20例。对照组男11例，女9例，年龄（45.4±10.5）岁，病程（35.7±10.9）个月，接受单纯的血液透析治疗；观察组男12例，女8例，年龄（41.9±13.1）岁，病程（33.8±9.8）个月，在对照组的基础上联合小剂量泼尼松或甲泼尼龙治疗。两组患者的性别、年龄、病程等临床资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 治疗方法

1.2.1 血液透析 两组患者均采用常规血液透析治疗约4 h，所采用的滤过膜是血仿膜，血流量控制在250 mL/min，透析量约500 mL/min，疗程为3个月。

1.2.2小剂量激素疗法 观察组患者在血液透析后口服泼尼松（1.0～1.5） mg/kg或者静脉滴注甲泼尼龙1.0 mg/kg，疗程为3个月。

1.3 血清标本的采集

两组患者均于治疗前后的清晨空腹采取血液标本，置于含EDTA-K2的抗凝管中，放置于-80°C冰箱备用检测。

1.4 观察指标

检测两组患者治疗前后的尿常规、肝酶、心肌酶、肾功能，并对两组患者进行术后随访，观察两组患者术后1、3、5年的生存率。

1.5实验室检查

取两组患者治疗前后的血清，根据科德角国际生物医学科技公司提供的内毒素测定试剂盒测定内毒素水平，酶联免疫吸附法测定晚期氧化蛋白产物、甲状旁腺激素的水平。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

3讨论

我国尿毒症患者患病率的趋势及并发症引起的高死亡率引起全社会医学界的高度关注[5]，尿毒症可引起各种脏器功能的减退，预后较差[6，7]，目前临床多采用血液透析的方法治疗尿毒症，虽然其短期疗效得到认可，但长期效果却未达到临床预期，主要表现为透析并发症较多。有研究表明血液透析并发症的发生与透析过程中导致的机体微炎症状态存在密切联系。血液透析微炎症状态是指血液透析的过程中，患者全身或局部未见明显的感染征象，但机体却存在持续的、低水平的炎症状态，其主要表现为炎性因子轻微上升，其发生与动脉粥样硬化和营养不良密切相关。尿毒症微炎症状态的发生是多因素相互作用的结果。持续血液净化对其发生具有重要促进作用。持续的血液净化过程中，血液暴露在外界环境中，导致补体活化的发生；同时由于内毒素、生物相容性较差的透析膜的原因，导致炎性细胞因子持续较高的表达。另外，机体方面的诸多因素如细菌感染、氧化应激反应、遗传因素、肠道黏膜对内毒素的屏障防御作用持续下降等均可诱发血液透析微炎症的发生[8，9]。但目前为止，治疗血液透析微炎症状态的方法仍未统一。有研究[10]表明，小剂量激素可以调节免疫功能，抑制透析相关的微炎症状态，对于促进疗效和防治并发症存在重要意义。分子生物学研究表明，激素可增强机体对细菌内毒素的耐受力，减轻毛细血管炎性反应，保护机体渡过危险期[10]。本研究在血液透析的基础上给予小剂量的激素治疗，正是基于上述考虑。

本研究发现观察组和对照组在第1年的生存率无显著差异，但是观察组的第3年、第5年的生存率显著高于对照组，血液透析治疗尿毒症的短期疗效令人满意，与类似研究[11]结果一致。分析其机制与血液透析可在短时间内快速清除抗原、抗体、内毒素、药物等外来物，也可以清除血清中的炎症因子，进而调节机体免疫功能，调节独特型和抗独特型抗体系统的平衡[12]。而小剂量激素本身也具有免疫调节剂的作用，可促进血液透析快速清除血中毒素，降低白细胞介导的炎症反应，纠正血小板及凝血系统的失衡，可以促进尿毒症患者接受血液透析的临床疗效，且对于降低血液透析并发症、提高远期疗效意义重大，在治疗尿毒症中发挥重要作用[13]。

本研究还发现两组患者治疗前的内毒素、晚期氧化蛋白产物、甲状旁腺激素等水平无明显差异，但观察组治疗后的三个指标均得到显著降低，在患尿毒症的患者体内会产生较多的内毒素，加重患者的症状，活性氧反应物质产生的晚期氧化蛋白产物，以及出现甲状旁腺激素的升高[14]。单纯的血液透析往往不能有效地清除这些物质，研究认为这些物质与尿毒症患者接受血液透析治疗出现的并发症存在密切关系，而这也是血液透析治疗尿毒症长期疗效不佳的主要原因，而经过血液透析和小剂量激素治疗后，以上指标得到显著改善，有学者研究发现血浆置换治疗后联合小剂量激素治疗可改善溶血性尿毒症的症状[15]。而本研究认为血液透析联合小剂量激素治疗尿毒症患者可以促进血液透析清除内毒素、晚期氧化蛋白产物、甲状旁腺激素，从而提高远期疗效，改善患者的预后。本研究结果显示两组患者治疗后的BUN和SCr均出现显著降低，但组间比较无显著差异，说明小剂量激素对于血液透析治疗的基础清除功能影响并不明显。

综上所述，小剂量激素联合血液透析治疗尿毒症能够显著提高患者的生活质量，不良反应较轻，值得在临床推广使用。但并非所有尿毒症患者均符合小剂量激素辅助治疗的适应证，比如肺结核患者即为小剂量激素治疗的禁忌证，另外对于激素治疗的剂量应当严格控制，需要既能促进血液透析治疗的疗效，又不能对于组织和器官的正常功能造成显著影响，以免导致激素治疗并发症进一步加重尿毒症患者的病情，而激素辅助治疗的剂量如何调整以更加适合尿毒症患者个体化原则值得进一步研究。

[参考文献]

[1] Pradhan S， Mandal S， Roy S，et al. Attenuation of uremia by orally feeding alpha-lipoic acid on acetaminophen induced uremic rats[J]. Saudi Pharm J，2013，21（2）：187-192.

[2] 关玉珍. 血液透析联合血液灌流治疗顽固性尿毒症皮肤瘙痒[J]. 中国血液净化，2006，5 （3）：169.

[3] Zhu N， Yuan W， Zhou Y，et al. High mobility group box protein-1 correlates with microinflammatory state and nutritional status in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. J Artif Organs，2011，14（2）：125-132.endprint

[4] 张巨发，朱燕妮. 连续低效每日透析滤过治疗尿毒症并发透析性心包炎的临床疗效观察[J]. 中国全科医学，2012，15（35）：4133-4135.

[5] 王嘉琳，周益，袁伟杰. 尿毒症血液透析患者体重指数与全因死亡率相关性的荟萃分析[J]. 中华内科杂志，2012，51（9）：702-707.

[6] 杨爱华，张小云，杨建民. 尿毒症病人维持性血液透析5年以上存活因素的相关分析[J]. 浙江临床医学，2007，9（10）：1388-1389.

[7] 俞亚萍，刘群峰. 血液透析串联血液灌流治疗尿毒症的临床观察[J]. 中国现代医生，2011，49（3）：27-28.

[8] 吴国仲，张璟. 小剂量激素对透析患者微炎症状态作用的探讨[J]. 医学综述， 2012， 18 （22） ：3876-3877.

[9] Ireland R. Dialysis： Nocturnal hemodialysis may improve sex hormone levels[J]. Nephrology， 2011， 7（11）：607.

[10] Rhee H， Song SH， Kwak IS， et al. Persistently low intact parathyroid hormone levels predict a progression of aortic arch calcification in incident hemodialysis patients[J]. Clinical and Experimental Nephrology，2012，16（3）：433-441.

[11] 左川，邱红渝，李孜，等. 维持性血液透析患者炎症、氧化应激状态与心血管并发症的关系[J]. 四川大学学报，2008，39 （1）：119-121.

[12] Battistella M， Richardson RM， Bargman JM， et al. Improved parathyroid hormone control by cinacalcet is associated with reduction in darbepoetin requirement in patients with end-stage renal disease[J]. Clin Nephrol，2011，76（2）：99-103.

[13] 程晓媚，谢金芝，聂燕. 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床观察[J]. 现代中西医结合杂志，2006，15（20）：2779.

[14] 王莹，王广，张福春，等. 同型半胱氨酸诱导人单核细胞分泌趋化因子的氧化应激机制的实验研究[J]. 中华心血管病杂志，2007，35（10）：956-959.

[15] 邓会英，高岩， 李颖杰，等. 血浆置换术后联合小剂量激素治疗溶血尿毒综合征[J]. 实用儿科临床杂志，2012，27（6）：412-414.

（收稿日期：2013-11-25）endprint

[4] 张巨发，朱燕妮. 连续低效每日透析滤过治疗尿毒症并发透析性心包炎的临床疗效观察[J]. 中国全科医学，2012，15（35）：4133-4135.

[5] 王嘉琳，周益，袁伟杰. 尿毒症血液透析患者体重指数与全因死亡率相关性的荟萃分析[J]. 中华内科杂志，2012，51（9）：702-707.

[6] 杨爱华，张小云，杨建民. 尿毒症病人维持性血液透析5年以上存活因素的相关分析[J]. 浙江临床医学，2007，9（10）：1388-1389.

[7] 俞亚萍，刘群峰. 血液透析串联血液灌流治疗尿毒症的临床观察[J]. 中国现代医生，2011，49（3）：27-28.

[8] 吴国仲，张璟. 小剂量激素对透析患者微炎症状态作用的探讨[J]. 医学综述， 2012， 18 （22） ：3876-3877.

[9] Ireland R. Dialysis： Nocturnal hemodialysis may improve sex hormone levels[J]. Nephrology， 2011， 7（11）：607.

[10] Rhee H， Song SH， Kwak IS， et al. Persistently low intact parathyroid hormone levels predict a progression of aortic arch calcification in incident hemodialysis patients[J]. Clinical and Experimental Nephrology，2012，16（3）：433-441.

[11] 左川，邱红渝，李孜，等. 维持性血液透析患者炎症、氧化应激状态与心血管并发症的关系[J]. 四川大学学报，2008，39 （1）：119-121.

[12] Battistella M， Richardson RM， Bargman JM， et al. Improved parathyroid hormone control by cinacalcet is associated with reduction in darbepoetin requirement in patients with end-stage renal disease[J]. Clin Nephrol，2011，76（2）：99-103.

[13] 程晓媚，谢金芝，聂燕. 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床观察[J]. 现代中西医结合杂志，2006，15（20）：2779.

[14] 王莹，王广，张福春，等. 同型半胱氨酸诱导人单核细胞分泌趋化因子的氧化应激机制的实验研究[J]. 中华心血管病杂志，2007，35（10）：956-959.

[15] 邓会英，高岩， 李颖杰，等. 血浆置换术后联合小剂量激素治疗溶血尿毒综合征[J]. 实用儿科临床杂志，2012，27（6）：412-414.

（收稿日期：2013-11-25）endprint

[4] 张巨发，朱燕妮. 连续低效每日透析滤过治疗尿毒症并发透析性心包炎的临床疗效观察[J]. 中国全科医学，2012，15（35）：4133-4135.

[5] 王嘉琳，周益，袁伟杰. 尿毒症血液透析患者体重指数与全因死亡率相关性的荟萃分析[J]. 中华内科杂志，2012，51（9）：702-707.

[6] 杨爱华，张小云，杨建民. 尿毒症病人维持性血液透析5年以上存活因素的相关分析[J]. 浙江临床医学，2007，9（10）：1388-1389.

[7] 俞亚萍，刘群峰. 血液透析串联血液灌流治疗尿毒症的临床观察[J]. 中国现代医生，2011，49（3）：27-28.

[8] 吴国仲，张璟. 小剂量激素对透析患者微炎症状态作用的探讨[J]. 医学综述， 2012， 18 （22） ：3876-3877.

[9] Ireland R. Dialysis： Nocturnal hemodialysis may improve sex hormone levels[J]. Nephrology， 2011， 7（11）：607.

[10] Rhee H， Song SH， Kwak IS， et al. Persistently low intact parathyroid hormone levels predict a progression of aortic arch calcification in incident hemodialysis patients[J]. Clinical and Experimental Nephrology，2012，16（3）：433-441.

[11] 左川，邱红渝，李孜，等. 维持性血液透析患者炎症、氧化应激状态与心血管并发症的关系[J]. 四川大学学报，2008，39 （1）：119-121.

[12] Battistella M， Richardson RM， Bargman JM， et al. Improved parathyroid hormone control by cinacalcet is associated with reduction in darbepoetin requirement in patients with end-stage renal disease[J]. Clin Nephrol，2011，76（2）：99-103.

[13] 程晓媚，谢金芝，聂燕. 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床观察[J]. 现代中西医结合杂志，2006，15（20）：2779.

[14] 王莹，王广，张福春，等. 同型半胱氨酸诱导人单核细胞分泌趋化因子的氧化应激机制的实验研究[J]. 中华心血管病杂志，2007，35（10）：956-959.

[15] 邓会英，高岩， 李颖杰，等. 血浆置换术后联合小剂量激素治疗溶血尿毒综合征[J]. 实用儿科临床杂志，2012，27（6）：412-414.

（收稿日期：2013-11-25）endprint