早期功能训练指导预防膝关节周围骨折术后膝关节僵硬的效果

胡燕娜　谭颖微

[摘要] 目的 评价早期功能训练指导预防膝关节周围骨折术后膝关节僵硬的效果。方法 选择2012年1～12月在我院行手术治疗的膝关节周围骨折患者132例，随机分为实验组和对照组各66例。对照组患者实施术后常规护理，实验组患者术后早期即采用持续膝关节被动运动（CPM）机进行辅助性功能锻炼。结果 术后康复早期实验组和对照组膝关节ROM均有明显的增加（P<0.05），但实验组在术后2周至8周膝关节ROM均明显大于对照组（P<0.05）。实验组和对照组术后康复中长期膝关节功能恢复LKSS评分均明显提高（P<0.05），实验组在3个月、6个月、12个月的LKSS评分均显著高于对照组（P<0.05）。实验组和对照组术后康复中长期站立平衡性BBS评分均明显提高（P<0.05），实验组在3个月、6个月、12个月的BBS评分均显著高于对照组（P<0.05）。结论 膝关节周围骨折术后制动易发生膝关节僵硬影响康复效果，术后早期实施膝关节辅助性训练指导，有助于患者接受早期康复训练，并促进膝关节功能恢复，预防膝关节僵硬发生。

[关键词] 功能训练；健康教育；膝关节周围骨折；膝关节僵硬

[中图分类号] R493 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0075-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of early functional training guidance prevention of knee stiffness after fractures around the knee. Methods Choose From January 2012 to December 2012 in our hospital around knee fracture surgery 132 patients， were randomly divided into experimental group and the control group ， 66 cases in the control group after the implementation of routine care， patients in the experimental group after the early stage used continuous passive motion of the knee （CPM） machine auxiliary functional exercise. Results Early postoperative rehabilitation experimental group and the control group were significantly increased knee ROM （P<0.05）， but the experimental group after 2-8 weeks of knee ROM were significantly greater than in the control group （P<0.05）. Postoperative rehabilitation and long-term experimental and control groups LKSS knee function scores were significantly improved recovery （P<0.05）， the experimental group in three months， six months， 12 months LKSS scores were significantly higher （P<0.05）. Postoperative recovery and long-term experimental group and the control group standing balance BBS scores were significantly increased （P<0.05）， the experimental group at 3 months， 6 months， 12 months of BBS scores were significantly higher （P<0.05）. Conclusion Fractures around the knee after knee stiffness brake prone to affect rehabilitation ， assistive knee surgery early implementation coaching helps patients receive early rehabilitation promote functional recovery of the knee and prevented to occur knee stiffness.

[Key words] Functional training； Health education； Fractures around the knee； Knee stiffness

膝关节周围骨折累及或未累及膝关节均可能造成膝关节软组织肿胀、充血，传统康复过程需要长时间关节制动，从而极易造成膝关节肌腱、韧带、关节腔功能的退化，发生膝关节僵硬，造成关节运动功能障碍，膝关节屈曲小于90°[1]，不仅不利于骨折部位功能重建，更降低肢体负重、运动的康复效果，给患者造成额外的损害。研究认为在膝关节周围骨折术后早期进行适度辅助运动并不会影响骨折愈合效果，并可改善术后膝关节僵硬的状态[2，3]。本研究应用早期功能训练指导对膝关节周围骨折患者进行康复干预，评价早期功能训练对预防膝关节僵硬的效果。endprint

1对象与方法

1.1研究对象

选择2012年1～12月在我院行手术治疗的膝关节周围骨折患者。纳入标准：年龄≥18岁，经影像学诊断为髌骨、胫骨、股骨骨折，行切开复位内固定术治疗。排除标准：膝关节置换术，合并严重多发伤，合并严重心、脑、肺、肝、肾疾病及恶性肿瘤，既往膝关节骨关节病史或长期卧床，先天骨骼畸形，认知功能障碍及精神障碍患者。入选132例，随机分为实验组和对照组 各66例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2功能训练指导

对照组术后实施常规护理。实验组重新制定康复训练指导计划，术后早期开始进行膝关节活动干预训练，针对术后及训练疼痛、心理状态进行相应干预。

1.2.1早期功能训练指导 术后第1天，做患侧踝关节屈、伸、旋转运动，各（30～50）次/d，防治肢体末端关节僵硬，促进血液循环；股四头肌、腓肠肌等长收缩，保持膝关节制动，分别收缩股四头肌、腓肠肌停顿5s后放松，反复收缩，各（30～50）次/d，改善肢体膝关节周围血液循环，防治肌肉萎缩，增加膝关节周围肌群力量。术后第2～3天，持续以上运动，增加直腿抬高训练，采用辅助持续膝关节被动运动（CPM）机，辅助进行膝关节运动锻炼，患者取平卧位固定患肢于CPM机上，由10°逐渐增加，活动范围设定为30°以内，每次30min，每天2次。术后第4～7天，踝关节活动增加至各（80～100）次/d，分早晚2次完成，肌肉等长收缩各（60～100）次/d，分早晚2次完成，可在床边坐起悬吊小腿，进行主动屈膝、伸膝运动，CPM机活动范围增加至60°以内，每次50min，每天2次。术后第2周，CPM机活动范围可增加至90°，每次30 min，每天2次。术后第3周增加床上踩单车运动，对双侧肢体踝关节、膝关节、髋关节均进行适当的活动，每次15～20 min，每天2次，CPM机辅助训练时间增加至1 h。CPM机辅助训练以患者感到轻微疼痛、可耐受为度；术后第4周开始拄拐下床，逐渐增加负重训练，按体重的1/4、2/4、3/4增加至全体重负荷。术后第6周可进行上下阶梯训练[4-6]。

1.2.2疼痛及心理干预 由于早期开始进行膝关节功能训练，伴随出现的疼痛感受及由此刺激产生的心理应激将是影响训练依从性的关键因素，因此，针对早期功能训练将施行一套有针对性的疼痛及心理干预措施。术前对患者进行术后功能锻炼相关知识宣教，使患者更好地接受术后早期训练，术后第1天，进行积极的疼痛干预，采用VAS疼痛评分标准[7]，由患者根据自身疼痛感受选择0～10代表疼痛程度，得分越高自感疼痛程度越高，≤3分者尚能耐受，则以注意力转移为主缓解疼痛，≥4分者可给予止痛药缓解疼痛改善睡眠，同时给予心理压力疏导，让患者对术后疼痛及止痛药物应用的必要性有正确认知；开始CPM机辅助活动及其他康复训练时，观察患者面部表情及自诉疼痛程度，及时调整训练强度，并对由于惧怕疼痛导致的抵抗情绪进行安慰，让患者了解早期功能锻炼的重要性，鼓励患者在轻度可耐受疼痛范围内接受功能训练，指导患者家属给予患者更多的关怀与支持，采用表扬、奖励的形式缓解患者心理压力。

1.3评价标准

术后2、4、6、8周评价伸膝关节和屈膝关节活动度（ROM），随访12个月，术后3、6、12个月进行膝关节功能 Lysholm 评分（Lysholm knee score scale，LKSS）[8]、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]评定。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后2、4、6、8周膝关节活动度

术后康复早期实验组和对照组膝关节ROM均有明显的增加（P<0.05），但实验组在术后2～8周膝关节ROM均明显大于对照组（P<0.05），见表2。

3讨论

膝关节周围骨折术后膝关节僵硬的主要原因是由于局部充血、出血、软组织挫伤造成组织间粘连、瘢痕造成周围肌肉、韧带、关节囊纤维化、挛缩，长期的制动将加剧组织改变的累积作用，造成开始活动初期出现明显的关节活动度减小[10]。股骨、胫骨、髌骨等相关骨骼创伤均可能引起术后膝关节僵硬，对患者治疗和康复的信心都是一种打击，因此预防术后膝关节僵硬成为膝关节周围骨折患者临床康复的重要内容。传统的术后护理以保守康复指导为主，更重视为骨骼愈合创造条件，而忽略对相关重要关节功能的锻炼，无法有效预防膝关节功能障碍发生。研究显示，术后第2天开始进行低强度有限度的膝关节屈伸运动利于促进膝部血液循环，加速肿胀和充血的消除，避免周围软组织的粘连，减轻瘢痕形成[11]。

本研究采用CPM机在术后早期即术后第2天进行膝关节功能训练，由于属于较早期的康复，患者心理接受程度相对较低，在术前进行相关的健康教育和心理干预则能有助打消患者的疑虑，更好地配合早期康复训练。CPM机在预先设定的角度、速度等参数下自动完成对患者肢体的非负重匀速屈伸，患肢固定稳固后并不会造成骨折部位的额外应力负担，随着活动角度的逐渐增加，膝关节接受循序渐进的承受运动负荷，避免使其周围组织及关节囊功能退化，加速血流还有利于骨折部位的血供和骨骼修复[12]；自动化的辅助运动避免了人为辅助的误差和不稳定性，具有更高的安全性；过程中患者可能出现不同程度的疼痛反应，活动以患者可耐受的轻度疼痛为宜，确保适度的运动和对患者保护[13]。CPM机早期辅助膝关节运动和周围肌群的舒缩运动，对患侧肢体的肌力、骨骼重建所需血供、骨骼重建强度及预防下肢深静脉血栓均有重要的意义[14，15]。本研究结果显示，由于术后早期进行膝关节活动，实验组术后第2、4、6、8周膝关节ROM均明显大于对照组，术后第4周膝关节ROM已达到（92.65±8.23）°，在很大程度上恢复了基本的膝关节屈伸范围，可见早期功能训练效果较传统康复效果显著。CPM机术后早期训练活动范围应从≤10°的范围开始进行，在患者耐受情况下每次增加5°～10°，匀速缓慢进行，术后1周可增加至60°，第2周可增加至90°，逐渐扩大幅度、速度和时间，随时注意患者反应，避免过度运动伤害。endprint

早期功能训练可能会增加患者心理负担，其中疼痛是造成心理负担的主要因素，因此在早期功能训练同时应关注疼痛的管理和心理负担的疏导。本研究将疼痛管理作为主要的突破口，通过健康教育让患者充分了解疼痛管理对术后康复的意义，采用VAS疼痛评分标准积极地了解患者疼痛程度，根据具体的疼痛程度选择有针对性的干预方式，对于轻度疼痛患者可不予药物干预，而以心理疏导和转移注意力为主，但对有明显疼痛的患者则可给予止痛药物缓解疼痛，减轻应激刺激造成的不良心理状态，促进患者配合术后各项医疗措施及康复训练[16]。经过早期功能训练、疼痛和心理干预的配合，患者膝关节功能保持较好活动性，并逐渐改善恢复正常活动范围，避免了关节僵硬对后期下肢功能康复的影响。本研究显示，远期效果评价中，术后3、6、12个月实验组LKSS评分明显高于对照组，在此基础上下肢站立、行走的稳定性提高，干预组术后BBS评分亦明显高于对照组，远期下肢功能康复效果较对照组明显改善。

综上所述，早期功能训练指导能有效恢复膝关节周围骨折后膝关节的活动度，预防膝关节僵硬，有利于膝关节功能及下肢运动功能康复。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-02-25）endprint

早期功能训练可能会增加患者心理负担，其中疼痛是造成心理负担的主要因素，因此在早期功能训练同时应关注疼痛的管理和心理负担的疏导。本研究将疼痛管理作为主要的突破口，通过健康教育让患者充分了解疼痛管理对术后康复的意义，采用VAS疼痛评分标准积极地了解患者疼痛程度，根据具体的疼痛程度选择有针对性的干预方式，对于轻度疼痛患者可不予药物干预，而以心理疏导和转移注意力为主，但对有明显疼痛的患者则可给予止痛药物缓解疼痛，减轻应激刺激造成的不良心理状态，促进患者配合术后各项医疗措施及康复训练[16]。经过早期功能训练、疼痛和心理干预的配合，患者膝关节功能保持较好活动性，并逐渐改善恢复正常活动范围，避免了关节僵硬对后期下肢功能康复的影响。本研究显示，远期效果评价中，术后3、6、12个月实验组LKSS评分明显高于对照组，在此基础上下肢站立、行走的稳定性提高，干预组术后BBS评分亦明显高于对照组，远期下肢功能康复效果较对照组明显改善。

综上所述，早期功能训练指导能有效恢复膝关节周围骨折后膝关节的活动度，预防膝关节僵硬，有利于膝关节功能及下肢运动功能康复。

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早期功能训练可能会增加患者心理负担，其中疼痛是造成心理负担的主要因素，因此在早期功能训练同时应关注疼痛的管理和心理负担的疏导。本研究将疼痛管理作为主要的突破口，通过健康教育让患者充分了解疼痛管理对术后康复的意义，采用VAS疼痛评分标准积极地了解患者疼痛程度，根据具体的疼痛程度选择有针对性的干预方式，对于轻度疼痛患者可不予药物干预，而以心理疏导和转移注意力为主，但对有明显疼痛的患者则可给予止痛药物缓解疼痛，减轻应激刺激造成的不良心理状态，促进患者配合术后各项医疗措施及康复训练[16]。经过早期功能训练、疼痛和心理干预的配合，患者膝关节功能保持较好活动性，并逐渐改善恢复正常活动范围，避免了关节僵硬对后期下肢功能康复的影响。本研究显示，远期效果评价中，术后3、6、12个月实验组LKSS评分明显高于对照组，在此基础上下肢站立、行走的稳定性提高，干预组术后BBS评分亦明显高于对照组，远期下肢功能康复效果较对照组明显改善。

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（收稿日期：2014-02-25）endprint