273例未足月胎膜早破的临床分析

张素琼

未足月胎膜早破(PPROM)是指在妊娠20 w以后、未满37 w胎膜在临产前发生的胎膜破裂，其发生率在2.0%～3.5%［1］。未足月胎膜早破是威胁母婴健康的常见并发症，是造成围产儿死亡的重要因素。为了提高产科质量，降低其发生率，减少对母婴危害，本研究回顾分析了2008年1月～2012年12月在我院住院分娩的未足月胎膜早破产妇的临床资料，探讨其诱发因素，进而寻求科学、有效的干预对策，以降低围产儿的发病率和死亡率，改善妊娠结局，现将研究结果告道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2012年12月我院住院分娩产妇共17 410例，其中发生未足月胎膜早破273例，发生率为1.57%。按孕周分为两组:其中孕28～33+6周80例，孕34～36+6周193例;孕妇年龄17～43岁，平均(28.04±2.13)岁。273例中初产妇178例，经产妇95例，其中双胎妊娠5例，三胎妊娠2例，单胎妊娠266例。两组的年龄、产次差异无统计学意义。

1.2 方法

采用回顾性分析的方法，分析其诱发因素、治疗方法，不同孕周的分娩方式、不同孕周孕妇并发症及围产儿结局的比较。

1.3 PPROM的诊断标准

孕期满20 w而不满37 w，胎膜在临产前自然破裂的病例可诊断为PPROM。诊断依据:①孕妇突感较多液体从阴道内流出;②窥阴器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水自宫口流出;③阴道分泌物pH≥6.5;④阴道液涂片可见羊齿状结晶;⑤超声检查，羊水量减少［1］。

1.4 治疗方法

所有确诊为PPROM的孕妇入院后，绝对卧床休息，给予臀高位或左侧卧位，常规测量体温、脉搏、胎心、血常规、CRP、彩超测胎儿情况。对胎膜早破超过12 h，常规应用抗生素，预防感染。若胎儿超过34 w，估评胎儿已成熟，原则上不予保胎治疗;对于不足34 w，若排除感染因素外，应给予地塞米松治疗，以促进胎肺成熟，此外，还要抑制宫缩，选择利托君与硫酸美治疗。在治疗过程中注意监测孕妇体温、脉博、子宫压痛、胎动、胎心、羊水性状、血常规、CRP变化。若保胎过程中出现感染征象或发生胎儿宫内窘迫，立即终止妊娠。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，以p＜0.05认为差异有统计学意义;p＜0.01认为差异有非常显著统计学意义。

2 结果

2.1 未足月胎膜早破的诱发因素

在273例未足月胎膜早破患者中，生殖道感染85例，占31.14%;有人工流产史57例，占20.88%;胎膜受力不均30例，占10.99%;羊膜腔压力增高10例，占3.66%;外伤、性交 8例，占 2.93%;宫颈机能不全 6例，占2.20%;其他因素4例，占1.47%;原因不明73例，占26.74%。

2.2 不同孕周的分娩方式比较

孕28～33+6周组经阴道顺产、阴道助产和剖宫产的发生率与孕34～36+6周组两组比较差异无统计学意义，p＞0.05，见表 1。

表1 不同孕周孕妇分娩方式比较 n(%)

2.3 不同孕周孕妇并发症比较

孕28～33+6周组孕妇的并发症发生率高于孕34～36+6周组，差异有非常显著的统计学意义。其中，孕28～33+6周组羊膜腔感染发生率较孕34～36+6周组显著升高，p＜0.01，见表2。

表2 不同孕周孕妇并发症比较 n(%)

2.4 不同孕周围产儿结局比较

孕28～33+6周组的新生儿体重、新生儿出生评分、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症、新生儿肺透明膜病、新生儿感染和围产儿死亡的发生率与孕34～36+6周组两组比较差异有统计学意义，提示未足月胎膜早破孕周越少，新生儿的并发症越高，p＜0.05，见表3。

表3 不同孕周围产儿结局比较 n(%)

3 讨论

3.1 未足月胎膜早破的诱发因素及干预对策

导致PPROM的因素很多，而且是多种因素互相制约。目前认为PPROM的诱发因素包括生殖道感染、胎位异常、多胎妊娠、胎盘因素、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、宫颈机能不全、部分营养缺乏和不良生活习惯等［2］。本研究显示，生殖道感染、有人工流产史、胎膜受力不均、羊膜腔压力增高、外伤、性交是导致PPROM的前5位诱发因素。在273例PPROM的患者中，细菌培养的阳性率为31.14%，直接增加了胎膜胶质的感染机会。临床实践证明PPROM中的约有40%的患者具有绒毛膜羊膜炎的临床症状，约有70%具有绒毛膜羊膜炎的阳性反应。因此，生殖器感染特别是羊膜感染是早产胎膜早破的最主要最常见的诱发因素［3－5］。有报道，宫颈支原体感染是胎膜早破发生的重要原因，与新生儿肺炎、新生儿黄疸的发生也有密切关系［6］。该273例患者的细菌培养显示，感染菌种以乙型链球菌感染比较常见，而淋病双球菌、细菌支原体、肠杆菌等也见于胎膜早破和绒毛膜羊膜炎中。此类细菌感染引起胎膜的功能受损，若子宫活动活跃就会直接导致该病发生。其次，既往人工流产史，它与未足月胎膜早破密切相关;再次，胎膜受力不均(臀位、横位、头盆不称)、羊膜腔压力增高(双胎、三胎、羊水过多)、外伤、性交等也是导致PPROM的诱发因素。因此，我们应该加强孕前的健康教育和孕期的保健，对生殖道感染的孕妇给予积极的治疗，避免重体力劳动和妊娠晚期性生活等;切实加强对高危妊娠的管理，预防胎膜早破及亚临床感染。

3.2 不同孕周孕妇的分娩方式的选择

由于破膜后羊水减少，其减压力的作用消失，胎儿存在孕周少，加上不成熟，耐受力差，易发生宫内窘迫及新生儿颅内出血。未足月胎膜早破时胎儿较小，可顺利通过产道，适合予阴道分娩。有产科指征者可选择剖宫产，但不应一味强调胎膜早破是难产的早期表现［7］而过早施行剖宫产，导致失去阴道分娩机会。总之，对未足月胎膜早破分娩方式的选择，应根据孕周、宫颈成熟度、是否有合并感染及当地新生儿科的救治能力等多种因素选择适当的时机，决定分娩方式［8］。若无剖宫产指征及感染征象时，尽量选择阴道分娩，若宫颈成熟可予引产，宫口开全后可行会阴侧切助娩，有产科手术指征则行剖宫产。本研究孕28～33+6周经阴道顺产、阴道助产和剖宫产的发生率与孕34～36+6周两组比较差异无统计学意义(p＞0.05)。

3.3 不同孕周孕妇的妊娠结局及处理方法

未足月胎膜早破破膜时间越早，孕周越小，母婴风险就越高。随着胎龄的延长，胎儿成熟度增加，但感染的可能性也会成倍增加。因此，对于孕28～33+6周组PPROM应根据孕周及具体情况采取不同的干预对策，对于孕28～33+6周组PPROM应促胎肺成熟、控制感染，尽量延长孕周，提高早产儿的生存能力;而孕34～36+6周组PPROM应以降低母婴感染为主，适时终止妊娠［9］。本研究显示，孕28～33+6周的孕妇产褥感染和产后出血的发生率与孕34～36+6周的孕妇相比两组比较差异无统计学意义(p＞0.05);但孕28～33+6周组的孕妇羊膜腔感染和宫缩乏力发生率较孕34～36+6周组高(p＜0.05)。

3.4 不同孕周围产儿结局及处理方法

对于未足月胎膜早破的孕妇来说，胎儿因孕周越小，新生儿并发症发生率就越高，死亡率也随之升高。本研究显示，孕28～33+6周组的新生儿并发症的发生率和围产儿死亡率明显高于孕34～36+6周组的新生儿(p＜0.05)。由此可见，在治疗中予以抗感染，应用宫缩抑制药物延缓分娩，并应用糖皮质激素进行胎儿的促胎肺成熟治疗是十分必要的，不仅能有效降低并发症的发生率，还减少早产儿死亡的风险［10］，并随着新生儿的治疗和药物学的进步，生存率明显提高。

综上所述，造成未足月胎膜早破的因素很多，而且常是多种因素互相制约的结果，且胎膜早破可增加母婴并发症，故除正确处理外，应采取相应措施积极预防胎膜早破的发生［11］。只要掌握其诱发因素，做好孕前的健康教育和孕期的保健，有效预防诱发因素，防止母婴并发症的发生，采取积极、有效地干预措施与对策，不仅能有效改善母婴结局［11］，而且还降低围产儿的发病率和死亡率。

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