空中交通管制中人的差错及其控制方法

于治强

摘 要：空中交通管制是一项比较特殊的活动，关系着航空安全。分析管制活动中可能产生的人为差错并控制差错的发生对航空安全有重要的意义。该框架以“执行差错，忽略”为起点进行细化，以此作为人为差错基础，分析了不同认知阶段可能出现的人为差错模式。实例证明，在这种分类方法指导下来分析人为差错，对提高人为差错分类结果的全面性和一致性有着重要意义。

关键词：空中交通管制；差错；控制方法

1 引言

人为差错是空管不安全事件的主要致因，国外有资料表明，我国空管不安全事件的统计表明，人为差错占不安全事件总数的89%，不全面和深入地分析出人为差错产生的心理致因和诱发差错的情形和背景条件，是很难提出有效的预防或缓解办法的。所以本文从管制员的工作特点入手，把产生人为差错的原因进行分类，并对其特点进行分析，提出有效的控制方法。

2 空中交通管制人为差错分类方法

2.1 人为差错分类方法概述

目前，常见的人为差错分类方法有以下三种：执行差错/忽略、失误/差错/错误和基于认知模型的分阶段人为差错分类方法。其中，执行差错/忽略分类框架着重从差错的表现形式着手，分析差错动作的外在形式；而失误/差错/错误这种分类框架则是从“意图”出发，分析差错背后隐含的操作意图。分阶段的人为差错分类方法强调将认知过程分为几个阶段，然后分析不同认知阶段可能发生的差错。

2.1.1 执行差错，忽略分类方法

“执行差错，忽略”是THERP方法所使用的人为差错分类方法 。THERP方法是一种人因可靠性分析方法，这种分类方法描述了两种不同形式的差错，其中，执行差错表示“针对某个任务，采取了某个执行动作，但这个动作是错误的”，例如飞行紧急迫降时，要求着陆时打开扰流板，但由于飞行员太紧张按错了按钮，這个致命的差错就属于这种类型。

2.1.2 失误，差错，错误分类方法

这种分类方法是Reason于1990年提出的，所谓意图，指的是操作人员在执行某个动作之前，所进行的决策过程及决策结果。在这种分类方法中，失误表示“意图正确，但采取了错误的动作”，差错表示“意图正确，但在应该采取动作的时候没有采取任何动作”，错误则表示“意图是错误的，执行的动作也是错误的”。比如，当航空器出现紧急情况时，此时应该关闭阀门A，操作人员判断正确，但关闭的却是阀门B，此时的差错就是失误；如果操作人员没有采取任何动作，则属于差错；而操作人员如果做出的判断是关闭阀门B，同时也关闭了阀门B，那么此时的差错就属于错误。但是，实际上，在人为差错分析过程中，很多情况下可能很难确切知道操作人员的意图究竟是什么，能够看到的仅仅是差错的表现形式。

2.2 基于认知模型的分阶段的人为差错分类方法

以上这两种分类方法都是从任务执行的最后阶段出发来分析人为差错的，基本上不考虑差错发生机理。对于简单的日常操作任务来说，以上分类方法可能足以胜任了。随着工业生产的进步，人在生产过程中的角色不再是纯粹的“操作员”，正逐渐向“监控员”转化。在这种情况下，任务执行过程更多的是需要操作人员根据获取的信息及时进行判断与决策。这样一来，能够导致出现人为差错的因素不仅仅在于“执行”这一阶段，“信息获取”和“决策”等阶段的差错同样可以导致严重后果。因此，一部分HRA方法倾向于对操作人员的认知过程进行建模，基于认知模型对人为差错进行分类CREAM的方法是其中的典型代表。

3 空中交通管制人为差错的控制方法

3.1 从管理的角度出发一些控制的方法

3.1.1 加强空管人员安全教育，从根本上解决问题

加强空管人员的政治思想、作风建设和职业道德等方面的教育，这是非常重要的工作，是预防和减少人为差错的根本环节，其目的是要让管制人员牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，努力培养形成“警钟长鸣、居安思危”的观念。

3.1.2 系统研究、综合管理，做到有的放矢

通过对人为因素的研究，努力为管制员创造适宜的温度、湿度，及安全舒适的工作环境，这有利于管制员的精心指挥。对于前面所提到的管制室光线安排问题，建议分为两种，一种是比较暗淡的背景光源，另一种是比较明亮的直射进程单架的光源，这样就能使观察雷达屏幕和填写进程单二者可以兼得。

3.2 具体工作中一些人为差错控制方法

在管制员执行任务过程中，管制员根据需要调用不同的认知模块来完成任务。认知模块的调用取决于多种因素，如任务特性、工作能力和操作人员的角色要求等。因此，在分析人为差错时，首先需要确定管制员所调用的认知模块，然后给出的差错类别相比对，结合具体任务，得出具体的人为差错。利用这种方法在管制员的每个任务中都可以做出类似的表，在工作中多留意容易出的地方。用这样的方法可以有效的控制管制工作中的人为差错。

本文在综合分析了现有的人为差错分类方法的基础上，介绍了一种人为差错分类基本框架。这一框架将差错分为忽略、执行部分动作、执行差错（单个动作）、时间相关差错和顺序相关差错，五种基本人为差错模式，能够涵盖所有的人为差错模型。依据这一框架，结合认知模型，针对具体任务时，首先分析操作人员所处的认知阶段，然后结合上述结果，分析可能发生的人为差错具体模式。由于存在统一的人为差错分类框架的指导，人为差错分析结果的全面性和一致性都能够得到保证。

[参考文献]

[1]高伟，丁泓钧，徐肖豪，刘馨忆.空中交通管制员的人为差错与航空安全.交通安全，2008年第4期.

[2]谢大勇.民舫空管人为差错预防.东北空管局保障飞行安全十周年专刊，《空中交通管理》2006年第12期增刊.

[3]阎少华.差错分类研究.中国民航学院学报.